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專欄文章

【從數則小柴胡湯醫案談起】
 
分 類 臨床經驗 發表日期 2010-06-22
作 者 鄭文裕中醫師  服務院所 信德中醫診所 
關 鍵 字 小柴胡湯/眼疾/結膜炎/耳疾/睡眠呼吸中止症
 

從數則小柴胡湯醫案談起

 

著者: 鄭文裕 醫師

學士後中醫系13屆畢業

中國醫藥大學中醫博士

臺中市信德中醫診所負責醫師

 

(此文原刊於學士後中醫系研精醫訊)

      鵬飛學弟索稿於余,與黃君討論,認為寫醫案可能會對學弟妹比較有幫助。然而由於診務較忙,無暇對近日醫案進行整理,所以就把98年7月5日在2009年仲景學術思想研究暨臨床應用學術研討會報告的題目「小柴胡湯之疏通三焦與臨床體會」重新整理,摘取部分醫案及內容,談談自己中醫的學習和臨床思維。筆者後中學習期間,曾跟診於張步桃老師,臨床思維受到老師的啟良多,所以在中醫的學習與應用一直以仲景方為主。由於篇幅有限,本文僅就小柴胡湯進行論述,不對個別醫案處方進行方藥逐一說明。(文中條文序號根據《傷寒大論壇》版本)

 

1.耳疾醫案
       徐女,51年次,93/02/07初診:耳朵有水流聲多年,耳鳴自昨夜迄今。脈沉弦,舌紅,苔白厚。予小柴胡湯加味一週藥。徐女回診表示耳朵有水流聲及耳鳴均癒,而且吃第一包藥後,水流聲及耳鳴就有反應,大概3包就都好了。類似的病例,我們臨床上也時見一劑而癒的。
小柴胡湯是《傷寒論》少陽病的主方,《傷寒論》215條:「少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚。」 根據本條,少陽中風會出現耳朵、眼睛的症狀。「兩耳無所聞」:耳朵在兩側,兩側為少陽所管,所以耳朵的毛病就可以考慮使用小柴胡湯。「目赤」:所以眼睛的結膜炎、角膜炎、虹彩炎也可以使用小柴胡湯。如果從經絡的觀點看,足少陽膽經起於目銳眥、循耳後、入耳中,與215條呼應。又三焦主氣化,所謂「三焦者決瀆之官,水道出焉」。小柴胡湯能疏通三焦,就能通調水道,這時小柴胡湯自然是首選方。病人出現白厚苔,在《傷寒論》第222條「陽明病,脅下鞕滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。」提到了便秘的辨證,在舌象上,從白胎來判斷證屬少陽,用小柴胡湯以疏通三焦。

       五官科的疾病可以考慮苓桂朮甘湯,苓桂朮甘湯出現在《傷寒論》第222條:「傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。」苓桂朮甘湯是健脾利濕的方子,可以用來治療五官科的疾病,這位病人耳朵有水流聲,所以加苓桂朮甘湯為主方,因耳在上,所以加桔梗,耳屬竅,加石菖蒲以通耳竅,再加懷牛膝將耳的水濕往下帶,加車前子利水。



2.結膜炎醫案
        林女,67年次,96/06/29初診:結膜炎,脈沉、舌紅乾、苔黃。予小柴胡湯加味。96/07/13因經痛回診表示結膜炎經服藥已癒。
關於結膜炎的治療,7、8年前還有一個醫案,當時在沙鹿執業的時候,曾遇到一位梧棲來看傷科的患者,我看她眼睛罹患結膜炎,告訴她中藥可治眼睛,她怎麼都不相信。為了要向她證明中醫不是只有做傷科推拿,我告訴她如果沒效,下次來時我幫她出這次的費用,這樣她才改掛內科讓我治眼睛。她告訴我她們全家互相傳染,都得了結膜炎。我告訴她大概3包藥就可以搞定,剩下的藥不要丟掉,這付藥藥性溫和,家裡其他得結膜炎的人如果沒什麼其他病的,也可以用,先吃三包看看。下次她回診時告訴我,我開給她的7天份的藥,治好她們家五個人的結膜炎,還剩下5包藥。
何女,40歲。其母是我病人,因其女何小姐正為眼疾困擾,候診時發現有病人眼疾看的不錯,乃介紹其女前來就診。

◎初診96/8/31表示:長期勞累晚睡、960804晨起視力糢糊、視網膜積水(疑似病毒感染?檢查腦髓正常) 結膜紅腫發炎,CMUH 96/08/15出院後掛兩次急診、頭暈目眩、振振欲擗地、嘔吐、畏光、視力糢糊、西醫檢查發現右瞳孔呈放大狀態,舌紅絳、脈沉弦滑。初診處以小柴胡湯為基礎架構,加些眼科用藥如木賊、清熱解毒藥如連翹等等,治療1週。
◎96/9/7:類固醇劑量由3顆減為2顆 、視力改善。方略。
◎96/9/14:類固醇劑量由2顆減為1顆、視網膜積水已消、視力續改善。方略。
◎96/9/21:結膜紅腫發炎已癒、停止使用類固醇。方略。
◎96/11/03:右瞳孔放大改善。方略。
◎96/11/15:右眼視力回復1.0。方略。

       何小姐出現的目眩、嘔吐都屬於小柴胡湯證,因為根據《傷寒論》第214條:「少陽之為病,口苦、咽乾、目眩也。」及243條:「嘔而發熱者,小柴胡湯主之。」目眩屬少陽,嘔亦屬少陽,皆為小柴胡湯的適應症。 其實小柴胡湯加味治療結膜炎、虹彩炎,可以進一步結合免疫學、分子生物學,做更深入的探討。
 

3.兩週治癒十三年皮膚病附帶減重五公斤醫案
        李女71年次,全身皮膚發小疹子,癢甚,疑似十歲時吃不潔食物引皮膚過敏?屢經中、西醫診治罔效迄今已13年。形盛,經水二、三月一行,經痛,結婚年餘企圖懷孕而未孕。症見毛多、棘皮、疑似多囊性卵巢。脈滑,舌淡紅,苔微黃。
◎92/08/14初診:先治其13年之皮膚病。LMP92/07/14。
處方:小柴胡湯加健脾利濕、清熱解毒之藥。 4×7日
◎92/08/23二診:皮膚症狀已改善,已落痂,不癢(幾近痊癒)。
◎92/08/30三診:膚症已痊癒。擬調治其月經。
◎92/09/06四診:經水92/09/02來。經來腹已不痛,自述服初診藥瘦 五公斤 。
        這是6年前的醫案,詳細處方不太記得了,非常可惜,不過靈活運用仲景方,類似迅速療效的醫案常常有,重要的是辨證思路,理法對了,方藥亦不遠矣。以當時的資歷我不過是R2,我真的沒把握多久能治好,畢竟是13年的病了。而竟然四次療程就治好皮膚跟月經,還一週減掉5公斤,真的是始料未及。曾有學弟問說:「這個病人出現滑脈,怎麼用小柴胡湯呢?」我告訴他我不是憑脈開方,滑脈是因肥人多痰的關係,她因三焦不通,決瀆失司,所以形盛也。我是辨證求因,審因論治。針對滑脈跟形盛,如果只是用健脾利濕藥,可能會出現有改善但是不會全好,或者是不是療程較久,不得而知。正所謂脈不可拘、症不可執。所以柯琴說:「因名立方者,粗工也;據症定方者,中工也;於症中審病機察病情者,良工也。」
       這個醫案我當時沒看到十分典型的217條所提到的小柴胡湯的症狀,而之所以用小柴胡湯是根據可能的病因病機去思考。小柴胡湯為和解劑,既然可能是吃不潔食物引起皮膚過敏,就給她和解,中間的道理,可以用免疫的角度去思考。用兵如用藥,確立治則是屬於戰略的層次,但是有了戰略,還得有好的戰術、戰鬥,所以方的加減,單味藥的運用也十分重要。臨床思路的分析如下:在《來蘇集.附翼卷下.少陽方總論》堙A柯琴先生如此評論小柴胡湯:「此少陽樞機之劑,和解表堣岐`方也。」  「少陽之氣遊行三焦,而司一身腠理之開闔。」在《靈樞•本藏第四十七篇》提到:「三焦膀胱者,腠理毫毛其應也。」所以說用小柴胡湯之和解表堙A即是透過其疏通三焦的機轉以達成。《傷寒論》217條提到:「傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脇苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脇下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴身有微熱,或欬者,小柴胡湯主之。」柯琴在《傷寒來蘇集•論翼卷下.製方大法》則作以下分析:「小柴胡雖治在半表,實以理三焦之氣,所以稱樞機之劑。如胸滿、胸中煩、心煩、心下悸、咳、渴、喜嘔,是上焦無開發之機也;腹滿、脅痛痞硬,是中焦廢轉樞之機也;小便不利,是下焦失決瀆之任也。」吃壞東西影響腸胃系統,則中焦廢轉樞之機,脾胃系統在中焦,維持升降的正常運行,心肺居上焦,上焦無開發之機,肺主皮毛,皮膚也會出問題,膀胱居下焦,下焦失司,則小便不利,故形日盛也。 仲景 先生在《傷寒論》序文提到:「……乃勤求古訓,博采眾方,撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》,〈並平脈辨證〉,為《傷寒雜病論》,合十六卷。」所以讀《傷寒論》時玩索《內經》、《難經》常常會觸類旁通、豁然開朗。217條雖然沒提到小柴胡湯治療皮膚病,但是掌握到小柴胡湯疏通三焦的治則,就能運用小柴胡湯治療皮膚病了。

        柯琴在《傷寒論翼》序文提到:「原夫仲景之六經,為百病立法,不專為傷寒一科。傷寒、雜病,治無二理,咸歸六經之節制。六經各有傷寒,非傷寒中獨有六經也。治傷寒者,但拘傷寒,不究其中有雜病之理。治雜病者,以《傷寒論》為無關於雜病,而置之不問。將參贊化育之書,悉歸狐疑之域。」柯氏在此首揭「六經為百病立法」,擴大經方的使用範圍。所以咀嚼玩索《傷寒來蘇集》,必能提高運用仲景方的層次,開擴仲景方運用的深度與廣度。當玩味《傷寒來蘇集》時,頗能感受「有朋自遠方來,不亦悅乎」之境。人之遠近,豈在時空。如若近在尺呎,論仲景之學,全無交集,是近乎,是遠乎!

      《論翼卷下.少陽病解》:「少陽處半表半堙A司三焦相火之游行。仲景特揭口苦、咽乾、目眩為提綱,是取病機立法矣。」(註:素問•六元正紀大論:少陽之上,相火主之。)「夫口、咽、目三者,臟腑精氣之總竅,與天地之氣相通者也。不可謂之表,又不可謂之堙A是表之入堙A堣坏X表處,正所謂半表半堣]。三者能開能闔,開之可見,闔之不見,恰合為樞之象。苦、乾、眩者,皆相火上走空竅而為病,風寒雜病咸有之,所以為少陽一經總綱也。」這裡柯氏闡釋少陽病的病機是相火上走空竅而為病,少陽病包括了風寒外感與內傷雜病,大幅度開啟了小柴胡湯的運用範圍。「少陽為游部,其氣游行三焦,循兩脅,輸腠理,是先天真元之氣,所以謂之正氣。正氣虛,不足以固腠理,邪因腠理之開,得入少陽之部。」這裡說明了少陽之治關乎三焦。(註:66難:三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷於五藏六府。)

 

 

        以上是就病機的部分說明,在藥物開發的過程是研究致病機轉,找到機轉才能進一步找藥;或者發現有療效的藥後,再回過頭來研究作用機轉。其實這就是病因病機,探討病因病機才是科學的。柯琴在《來蘇集.論翼卷下.製方大法》中也有這樣科學的思想,他說:「因名立方者,粗工也;據症定方者,中工也;於症中審病機察病情者,良工也。仲景制方,不拘病之命名,惟求症之切當,知其機得其情,凡中風傷寒雜病,宜主某方,隨手拈來,無不活法,此謂醫不執方也。」可見古人老早就有追根究底的科學思想,中醫是很重視邏輯推演的辨證思維,是很科學的。科學不科學不是以時代區分,也不是以中、西區分,而是思考方式。


4.治感冒一起改善呼吸障礙及睡眠呼吸中止症醫案
◎96/12/27初診:39歲女,經來感冒已三日,惡寒,吹風則嚏,咳嗽,晨起第一口痰黃黏,餘痰皆白,聲音沙啞,脈弦。現病史:90年施行子宮燒灼術,93年裝置心導管。此後呼吸障礙,睡眠呼吸中止症,需常帶呼吸器,頭頂熱痛,鼻與齒施術則出血不止。肝功能不正常已五年,GOT、GPT均偏高(50-70),太累則抽慉,夜咳甚。處方:小柴胡湯、桔梗、地骨皮、桑白皮、藕節、鉤藤、玄參。一週藥。
◎970124回診:謂前方服後經血量大出(原本色暗量少),感冒好了,諸舊症亦豁然而解,數日內悉癒,呼叫器可不戴,神清氣爽,不再倦怠,逐漸瘦三公斤,回復病前體重。
這個醫案的主角是位法師,當時只是先處理她的感冒症狀。在《傷寒論》239條、240條、241條提到「熱入血室」,並提到使用小柴胡湯的治療原則。241條:「婦人傷寒,發熱,經水適來,晝日明了,暮則譫語,如見鬼狀者,此為熱入血室,無犯胃氣及上二焦,必自愈。」

       此條吳謙註曰:「……無犯胃氣及上二焦者,通謂三焦也。蓋禁人汗、吐、下三法,皆不可輕用,當俟其經行,必熱隨血去而愈也。」病人有呼吸障礙,「無犯胃氣及上二焦,必自愈」的條件不存在,其實熱入血室可以使用小柴胡湯以疏通三焦,對其呼吸障礙也應該會有幫助。她回診表示「呼叫器可不戴,神清氣爽,不再倦怠,逐漸瘦 三公斤 ,回復病前體重。」這都是疏通了三焦的結果,《素問·靈蘭秘典第八篇》:「三焦者,決瀆之官,水道出焉。」三焦通了,自然而然瘦了3公斤。

 

5.治頭汗症兼梅核氣一週禿頭長髮醫案
        97/12/29初診:蔡男,48歲。因梅核氣、長期失眠前來看診,兼症有頭汗症,口苦咽乾、腹脹、納差、壓力大,高血壓史、鼻子過敏、脂肪肝、痔瘡、消化性潰瘍。問診得知此君兼症尚有胸脅苦滿,其脈沉弦、舌淡紅、苔薄。當開完藥時,蔡君問我中醫能不能治禿頭(地中海型)?我告訴他下次再處理。處方以小柴胡湯合半夏厚朴湯做基礎。
98/01/05二診:梅核氣改善、長期失眠改善,頭汗症改善,口苦咽乾改善、腹脹改善、納差改善、壓力大改善,而禿頭竟然長出髮來。
到目前為止,蔡君的頭髮仍持續在長。蔡君大概吃了多少回藥之後,就告訴我工作時不用再戴帽子了。
        根據《傷寒論》217條「傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脇苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴或腹中痛,或脇下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴身有微熱,或欬者,小柴胡湯主之。」和218條「傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。」的治療原則,蔡君出現了「脈弦、口苦、咽乾、腹脹、納差」的柴胡證,還有228條陽微結的頭汗症,所以小柴胡湯是首選方。而根據《金匱要略.婦人雜病脈證並治第二十二》第5條:「婦人咽中如有炙臠,半夏厚朴湯主之。」梅核氣使用半夏厚朴湯是毋庸置疑的。

       我不是看到「頭汗出」就對上小柴胡湯!需知《傷寒論》提到「頭汗症」的條文有41條的後面一段與185條的茵陳蒿湯證(41條沒有出方)、46條的大陷胸湯證、162條的梔子豉湯證、173條的陽明熱入血室證、226條的柴胡桂枝乾薑湯證、228條的可與小柴胡湯的陽微結、365條的太陽中風誤以火劫發汗證。
        蔡君因為出現了217條的小柴胡湯證及228條的可與小柴胡湯的陽微結證,因此選擇小柴胡湯做主方。正所謂症不可拘、脈不可執,不是從「頭汗出」對上小柴胡湯,而是透過條文,進行辨證求因,審因論治。是「有是證、用是藥」,而不是「有是症、用是藥」或者「有是脈、用是藥」。「有是證、用是藥」指的是「辨證求因,審因論治」的從望聞問切到理法方藥的整個中醫辨證論治的過程。當然中藥、西藥或民間藥是有針對某種病症的特效藥,可以一症一藥,是另當別論的,這裡討論的是辨證論治的證。但是「有是證、用是藥」的精神指的是整體審查的中醫辨證論治的內涵,他調節改變的是整個機體、整個系統的紊亂狀態(證)。「證治」的運用之妙必需熟讀典籍才能做到,否則看病會變成開套餐或一症一方,這樣就有可能開出17個方出來。假如看到這裡開小柴胡湯治頭汗症有效,下次遇到茵陳蒿湯證或太陽中風誤以火劫發汗的頭汗症,也開小柴胡湯,怎麼吃都沒效不說,還恐有劫肝陰之弊。這不能說是仲景方沒用,而是未熟讀仲景書之故。有一次我去賣場購物完,到了停車場,怎麼按遙控器,鑰匙怎麼插,門怎麼扳就是沒用,門打不開,結果車子警報器大作,原來認錯車了。 (228條:傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便鞕,脈沉細者,此為陽微結。必有表復有堣],脈沉亦在堣],汗出為陽微結。假令純陰結,不得復有外證,悉入在堥o。此為半在堨b在表也,脈雖沉細,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者,得屎而解。)
病人長出頭髮來也可以從《傷寒論》222條:「陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解也。」 配合柯琴《傷寒來蘇集》對此條的註文:「不大便屬陽明,然脅下硬滿而嘔,尚在少陽部,舌上白胎者,痰飲溢於上焦也。與小柴胡湯,則痰飲化為津液,而燥土和,上焦仍得汗出,而充身澤毛矣。」進行理解。其實柯氏的註文是以《靈樞決氣篇》:「上焦開發,宣五穀味,熏膚,充身,澤毛,若霧露之溉,是謂氣。」來註解這一條文。《靈樞決氣篇》這句話22個字,是字字千金,堪再三玩之。
其實這個醫案,當病人主訴提到失眠及頭汗症時,我立即問他是否胸悶、嘴巴苦、喉嚨乾,當他回答為是時,我便想到是「柴胡證」,我是根據217條和228條確定的。當時從病人坐下來到擬定主方,印象中不到3分鐘,剩下的看診時間只是在瞭解病人的過去病史及現病史,以印證及瞭解整個辨證論治及理法方藥的縝密程度。這裡想說明其實只要好好讀《傷寒論》,運用書上的東西,自然能夠看病。

        小柴胡湯的應用相當廣,由小柴胡湯變化出來的方劑也相當多,以上只是舉幾個醫案為例,說明個人運用仲景方小柴胡湯的辨證思維,同法可推到其他仲景方的臨床運用的思維。小柴胡湯的方義、現代研究、以及更多的臨床應用,資料甚豐,就不在此繼續討論。個人臨床經驗有限,學淺識薄,只因鵬飛學弟為研精醫訊索稿於余,幾經思量,覺得藉由醫案分析以陳個人的臨床思辨,希望能對在學者略有裨益。不才自後中畢業迄今僅只8年,年資尚淺,亦在邊醫邊學中,不敢好為人師,所以提筆為文者,亦良有慨也!還望諸先進不吝指正為荷。

 


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