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專欄文章

【對經方的體會】
 
分 類 中醫中藥 發表日期 2012-04-30
作 者 官宋奮中醫師  服務院所 官宋奮中醫診所 
關 鍵 字 對傷寒論的體會/對經方的體會/靈活運用傷寒論/中醫的境界/醫
 

壹、中醫的療效機轉: 中醫陰陽五行的真義是“相對動態平衡”,意謂太過不及都是病態。 中醫認為真正治愈疾病的功臣是個體免疫系統,藥物只是幫助個體內在生理環境進入相對平衡的良性循環→讓個體免疫機能恢復正常運作,即能達到根本收功的療效。 中醫所言『邪之所湊,其氣必虛』,一般直覺解釋『其氣必虛』是虛弱,是極錯誤的。『邪之所湊,其氣必虛』應該解釋為:外邪進入個體,致病與變證的前置條件,必起因於個體的內在生化、能量出現失衡矛盾→造成個體免疫障礙的差異性(個體免疫基質形態)。 瞭解這個主軸樞紐,則可知『個體免疫基質形態』,才是傷寒論與溫病條辨的論述差異所在,也是中醫“證型”呈現的差異所在。意即『其氣必虛』應解釋為免疫障礙;如同國防力量發揮不出來,不單只是『武器落伍』所造成。 傷寒論與溫病條辨的條文方藥,交叉存在,咬文嚼字,只會治絲益紛。傷寒論與溫病條辨真正的證型差異源,全在個體的免疫障礙差異性(個體免疫基質形態);不是邪的屬性,不是地域差異,不是傳染途徑差異,不是經絡,更不是病程。 個體免疫基質,形同個體生命密碼;與人的個性同理,非短時間可以改變,甚至是終身不變。影響免疫基質的主要因素為(1)遺傳稟賦。(2)年齡→生命法則→激素分泌。(3)時代社會背景→營養條件。(4)生活習性。(5)個性→人生際遇→心情壓力。、、 中醫依據個體免疫反應綜合症候群與指徵資料→判斷證型=判定個體的免疫基質,乃相同於從一個人的處世態與長期總體言行了解其個性(個性也是多元組合)。 『戰略的釐定,戰術的運用,首要在了解對方統帥的個性』、『知性易同居』。中醫臨床亦同此理,個體免疫基質既是證型的演變主軸;則知中醫辨證的重點在:瞭解個體內在生化與能量的失衡矛盾所在,找出引發個體免疫障礙的差異(個體免疫基質形態)。 身為中醫師,只要能正確判定該病患的個體免疫基質,則必能夠掌握該病患的免疫障礙形態與證型演變規律,清楚治療對策;治療用藥必能接近圓通神明境界,不致於用藥亂無章法。此乃所謂『知其要,得一而終;不知其要,流散無窮』。 中醫療效機轉是:讓個體內在生化與能量取得動態平衡→排除個體生化能量失衡所引發的免疫障礙→恢復個體的正常免疫機能→達到對抗客體、調和機能與修復病灶。這是中醫的奧妙所在,也是傷寒論恆久存在的價值,中醫的療效機轉是迂迴的。所以,中醫的同一方劑可以治療急性感染病,也可以治療慢性機能病。中醫的療效機轉,是無法以西醫西藥之學理解釋的。 貳、傷寒論傳經與誤治病變的描述: 我認為:病證的呈現與轉變關鍵,全在個體免疫基質,亦即個體的內在生化、能量條件。中醫辨證論治的精髓,即是講究個體條件。 醫宗金鑑中,於傷寒論多處註解:認為變證之不同,皆因人之藏氣不一,各從所入而化,或從實化,或從虛化,故不同也。 而於醫宗金鑑-太陰病篇首與傷寒心法要訣首條,對於變證之不同,記載最詳盡:六氣之邪,感人雖同,人受之而生病各異者,何也?以人之形有厚薄,氣有盛衰,藏有寒熱,所受之邪,每從其人人藏氣而化,故生病各異也。是以或從虛化,或從實化,或從寒化,或從熱化。譬諸水火,水盛則火滅,火盛則水耗,物盛從化,理固然也。 所謂藏氣,乃個人的稟賦差異,亦即個體免疫基質。如同人的個性,對人事的反應千差萬別,醫同此理。 所以,傷寒論與溫病條辨的證型呈現,絕大多數以直中為主,極少傳經而來;也絕非傷寒論條文所述之誤汗、誤吐、誤下,這是張仲景的時代背景與條件?或是張仲景所未悟?我認為,傷寒論條文所述之誤汗、誤吐、誤下變證,其實也是源於對個體免疫基質的誤判。這是臨床實證體會。 更何況,現之醫者絕不會探詢是否曾經汗吐下後才傳變,此已全無意義。 參、傷寒論的六經: 傷寒論的六經,實意指六個『免疫反應綜合徵=個體免疫基質  主形態』。 傷寒論所謂『××湯證』,意指『免疫反應綜合徵=個體免疫基質  次型態』。 傷寒論所謂『××合病』,意指『免疫反應綜合徵=個體免疫基質  多元型態』。 肆、個體免疫基質形態與直中證型的關連: (01)營養不良----→傷寒論-太陽表虛證-→桂枝湯系。 (02)腸胃陰虛燥熱--→傷寒論-陽明病經證-→白虎湯系。 (03)腸胃燥熱----→傷寒論-陽明病府證-→承氣湯系。 (04)心情鬱悶與壓力-→傷寒論-少陽病---→柴胡湯系。 (05)脾胃虛寒----→傷寒論-太陰病---→理中湯系。 (06)心腎陽虛----→傷寒論-少陰病---→四逆湯系。 (07)勞倦氣虛----→李東琚苳熄佸牷苤苤→補中益氣湯系。 (08)肺胃陰虛燥熱--→溫病-上焦衛分證--→銀翹散、、。 (09)腸胃燥熱----→溫病-中焦陽明府證-→增液湯、、。 (10)腸胃水濕----→溫病-中焦陽明濕證-→加減正氣散。 (11)腸胃濕熱----→溫病-濕溫證----→連朴飲、、。 (12)心火熾盛----→溫病-熱入心包證--→紫雪丹、、。 (13)血熱→血液酸化-→溫病-熱入營血證--→清營湯、、。 ※※個體免疫基質形態與證型常見以多元組合型態呈現。 譬如:柴胡桂枝湯、大柴胡湯、附子瀉心湯、麻黃附子細辛湯、、、 伍、正視經方的組合與劑量: 故,學習傷寒論,應著重該方劑之病位、病性與細微症狀的鑑別,才能正確運用傷寒論方劑。對於同一處方的條文,宜集錄綜合觀之,俾掌握該處方的『適用條件』;對於經方組合的君臣佐使、劑量比例與煎服法,務必重視並且重新考究。 經方劑量的度量衡換算,依據中國中醫界考證,已知古今度量衡的差異,如下: 漢朝1升=現今1碗=現今200㏄。 漢朝1合=現今0.1碗=現今20㏄。 漢朝1斤=16兩=現今250公克。 漢朝1兩=現今15.625公克。 漢朝1分=現今4公克。 漢朝1方寸匕=現今2.74公克。 漢朝1錢匕=一刀圭=現今1.5公克。 漢朝1銖=現今0.7公克。 至於傷寒論中所言某某藥物1合、1升、半升、1觔、半觔、1枚、10枚、1尺、1片、如彈子大、如雞子大、、等等的實際重量,均需依據該藥材實物秤量。 惟,對於『觔』之量器大小未知,唯從整理過程約知1觔與2碗相近,尚需考證。 若將傷寒論原文記載之劑量,先換算為公克;再以台灣一錢=3.75公克換算。惟,換算後劑量仍偏高(約為原文記載劑量之2/5,即傷寒論原文記載劑量若為1兩=台灣現今4錢),藥房不先衡量煎服法,即畏懼→拒絕配藥,甚至懷疑處方醫師非癲即狂。 故,一般慢性病,可保留傷寒論劑量比例,僅取一半劑量(約為傷寒論原文記載劑量1/5,即傷寒論原文記載劑量若為1兩,台灣僅取2錢)。即,傷寒論原文記載劑量若為4兩,僅取8錢;原文記載劑量若為3兩,僅取6錢。若治療急危重症,應依傷寒論原文劑量。 台灣不是中藥原產地,譬如最重要的附子,正品炮附子在台灣藥市稱天雄片。傷寒論原文記載附子劑量皆曰1枚或2枚,究竟附子1枚重量是多少?目前已知,生附子大者1枚重量達110∼120公克,炮乾後附子重量僅存25∼30公克(平均值:台灣應取6∼7錢)。 再以生附子1枚力道=炮附子2枚,傷寒論原文若書生附子1枚,台灣應取天雄片56公克=1兩5錢。傷寒論原文若書炮附子1枚,台灣應取天雄片28公克=7錢。此可證明扶陽派使用附子劑量與張錫純使用生石膏劑量之合理性。尤其治療急危重症的將軍藥如:附子、生石膏、大黃之劑量,更應嚴謹遵守傷寒論劑量,才能彰顯中醫存在價值。 陸、如何正確運用經方: 臨床要能夠正確運用經方,需要(1)對於『同一經方』的條文與金匱要略『同一症』的條文,宜集錄綜合觀之。(2)對該經方組成藥物的藥理作用,需詳盡瞭解。這都有助於掌握該經方的『適用條件』。 除了上述二個基本功課,臨床要正確運用經方,還存在下列二個關卡: 一、對『病性』的診斷→方劑的正確選用: 中醫辨證論治,意謂條件論治。中醫的『證』除了指出病位,更著重於病性。病性是個體內在生化能量條件(寒熱、虛實)。 譬如,於金匱要略的『風水症』,治療方劑有:防己黃耆湯、越婢湯、越婢加附子湯、越婢加朮湯、麻黃附子湯、杏子湯。 金匱要略的『肺脹症』治療方劑有:越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯、射干麻黃湯、皂莢丸、厚朴麻黃湯、澤漆湯。 為何同一『症』,區分不同方劑主治?關鍵乃在:個體內在生化能量條件。故而,如何從四診搜集的指徵資料,判斷病性=個體內在生化能量條件=寒熱、虛實,有助於經方的正確運用。 二、經方條文的症狀敘述用詞與病患口述用語的銜結: 張仲景年代距今已二千年,中國部族眾多(所謂漢族,是數千年武力統一的泛稱。截至目前,中國地域觀念與排他性仍很強),經方條文的症狀敘述用詞,難免牽涉到時代、區域部族與張仲景個人用詞。譬如, 傷寒論「心下痞硬滿」、「胸中痞鞕」、「氣上衝咽喉不得息」、「反覆顛倒,心中懊憹」、「胸脅苦滿」、「心下支結」、「胸滿煩驚」、、。 金匱要略有「必發奔豚,氣從少腹上至心」、「脅下逆搶心」、「諸逆心懸痛」、「上衝皮起出見有頭足」、「脅痛堳獢v、「腰中冷,如坐水中,形如水狀」、「腰以下冷痛,腹重如帶五千錢」、「胸脅支滿」、「心下堅,大如盤,邊如旋盤」、「咽中如有炙臠」、「象如神靈所作」、「少腹拘急」、、。 病患口述絕不會以上列的敘述用詞,描述其症狀;故而,如何將病患口述用語與經方條文的症狀敘述用詞銜結,也有助於經方的運用。 柒、舉例-經方的實際臨床體驗: 以炙甘草湯為案例,喚起重視經方組成的君臣佐使→劑量比例與煎服法,實在是目前中醫發展極嚴肅,也是刻不容緩的課題。 本人很慶幸在從醫的過程中,經常有良師益友贈書給我,記得1986年,高雄黃新發醫師(是我心目中的老師),送我一本柯雪帆著作的『醫林掇英』,裡面有一個章回精彩論及炙甘草湯的劑量。在此之前,我以炙甘草湯治療結代脈(心律不整),從未見效。 閱讀『醫林掇英』後,開炙甘草湯均以『醫林掇英』所言劑量比例與煎服法(生地黃1兩5錢、生薑6片、紅棗6顆、麻子仁、麥門冬、炙甘草、桂枝、人參、阿膠各3錢。以清酒3碗,水3碗,小火先煮前七味藥,取2碗,去滓→內人參、阿膠,更上微火消解→分2次溫服),治療結代脈極少失敗。由此證明,經方組成的劑量比例、煎服法,與療效存在緊密關係,豈能漠視。 炙甘草湯在傷寒論的條文,僅一條記載:傷寒脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。然而炙甘草湯於中醫方劑學列為【潤燥之劑】的首方,也是溫病條辨下焦篇【復脈湯】的始祖方,這些都是深具意義的。 炙甘草湯治療的結代脈(心律不整),其病理機轉應該是源自陰虛→神經傳導障礙→心律不整,不像心血管疾病有危險;常見結代脈不予治療,亦不出現如難經:【N十動一代者,N歲死】的危險性。運用炙甘草湯煎劑治療結代脈(心律不整),若遵守劑量比例與煎服法,通常連續煎服7劑,即可取得結代脈(心律不整)的呈現頻率明顯減少;連續煎服15-24劑,結代脈(心律不整)基本消失。 炙甘草湯的組成以生地黃為君藥(劑量最重),其中的生地黃、麻子仁、麥門冬、阿膠,均屬於『滋陰藥』,本草備要中均言:『滋陰藥礙胃』與『服滋陰藥後易腹脹、便溏』的反應。因『滋陰藥』多屬大分子結構,難以吸收,若嚴格遵守炮製或酒煎法(全酒煎煮更佳),則服後不會『腹脹、便溏』;並且全酒煎煮的藥湯全無酒味,非常好喝。 中醫的『滋陰藥』均質重且黏稠,以科學中藥目前的製藥技術,絕對無法達到煎劑效果。故,炙甘草湯必用煎劑。 我臨床都遵守『辨證論治』程序,完全以中醫的『證』做為選方用藥的依據。對患者所敘述的『西醫病名』,只當『耳邊風』,以免影響『辨證論治』思維。患者所提供的『病理數據』,只記錄做為治療後療效對比資料,全不在意。 炙甘草湯的『證』為『陰虛內燥證』,中醫的『陰虛內燥證』症狀群與指徵如下: 口乾咽乾,五心煩熱,皮膚乾燥,眼睛乾澀,大便乾結,舌淡紅,少苔,脈細數或結代。 只要呈現上述『陰虛內燥證』症狀群與指徵,不論『西醫病名』為何,皆宜用炙甘草湯。 捌、人文閱讀對理解傷寒論的助益: 本人年輕時不知中醫經典才是中醫精髓源頭,加上經典艱澀,難以參透,以致追逐末節,閱讀雜亂,未重視中醫經典的紮實。其中,復因職業倦怠,滿腹詩詞→祖國的憧憬,於1992年診務高峰時棄醫從商,中斷醫業2年餘。這2年餘,讓我對人性、官場商場、祖國實際國情、、,產生多重覺醒。雖如此,離開醫業的期間,卻慶幸讓我能夠從旁觀角度,省思中醫內涵,有深層的體會。得失禍福,實難定論。 最近五年,因門前道路圍路施工,喜得悠閒,除從事公益,對抗官僚。並重新閱讀與整理黃帝內經、傷寒論、金匱要略、、劉力紅-思考中醫與開啟中醫之門(運氣學導論)、李可老中醫急危重症疑難病經驗專輯、鄭欽安原箸、扶陽講記與扶陽論壇、、,結合過去20年的廣泛人文閱讀,於登山賞花度假中,靜思體會,偶有所得,於臨床如柳暗花明,獲益甚多。 本人深刻認為:任何專業若缺乏廣泛的人文閱讀,只停留在狹隘專業角度,則僅是撈錢的匠。豐富的人文內涵,能觸類旁通,提升專業巧思,進入圓通靈妙的藝術境界,卻也是曲高和寡、孤芳自賞、自得其樂境界。 人文內涵是經過廣面的閱讀,包括:宇宙自然律、人性、歷史、國情、文化、政治、官場、風俗、眾生心智、心理、男女生物性差異、個性、過程、生命法則、生命的意義與目的、宗教、哲學、、的人文知識累積;進而轉為智慧→對不同人事時空的相對互動關係,具備理性客觀的判斷與權宜對待。 譬如,以人性、歷史、國情、文化→政治、官場,理解傷寒論為例: 中國歷史每次改朝換代後,都因農民爭生存。但在新政權成立後,卻為維持政權穩定,『為政不敢得罪巨室』,統治者總又回頭勾結『地主巨室』,對累積千年「農地壟斷」的社會問題,完全沒有改革。 中國共產黨抓到了這個社會矛盾,主張土地改革,吸引佔人口90%貧困農民踴躍參與,是中國共產黨革命能夠成功的主因。中國共產黨在取得政權後,實施『土地國家化』政策,累積千年「農地壟斷」的社會問題,才得到徹底解決。 面對人性,沒有完美的制度。中國共產黨自鄧小平改革開放至今已30餘年,高舉『中國特色的社會主義』旗幟,意謂著『土地國家化,產業私有化』,此確實是符合人性與中國國情的正確路線,只是仍敗於人性與官場的貪腐。 中國共產黨的軍政權貴與政府官員利用審批土地、住宅承購、國家資源扶植產業的權力,所有【取得對象】仍以軍政權貴與政府官員為主,導致軍政權貴與政府官員利用職務權力,變相炒作建地與住宅,獲取暴利。 這可以從大陸房價與國民所得不成比例,與新聞報導:大陸逾萬貪官外逃他國,捲款數兆元。三年前雜誌報導:大陸財產上億者,高幹子女佔91%。易言之,大陸改革開放30年經濟成果,大部份落入軍政權貴與政府官員口袋中,成為【新巨室】、【新貴族】;這與中國國民黨統治臺灣的實景相近。 中國國民黨流亡臺灣之後,吸取大陸的失敗教訓,利用日本遺留臺灣的產業,實施『耕者有其田』、『三七五減租』、、,都是學習中國共產黨土地改革的精神。 臺灣邁入工商社會之後,人口往都市聚集,建地與住宅成為新的社會問題。中國國民黨的軍政權貴與政府官員利用審核『都市計劃』的權力,結合財團炒作建地與住宅,獲取暴利,除了惡化都市面貌與居住品質;社會大眾勞動終生所得,變相地被的軍政權貴、政府官員與財團剝削壓榨,絕大多數人民終身淪為【屋奴】。 即使台灣已邁入民主法治,民選的民意代表與首長絕大多數是不學無術的地痞無賴,都是毫無公義道德的牛鬼蛇神,參政目的在取得『分贓國家資源』資格,都在勾結行政體系的高層主管以權謀私。基層的公務員或隨波逐流,或同流合污;或迫於生計,秉承上意;或打混不辦事。政府抽取民脂民膏,養的儘是禍國傷民的寄生蟲。 凡落後國家的軍政權貴與官僚體系,在專政體制下,領取人民高薪俸祿,卻都利用權位,分贓國家資源,移民美加,當二等公民;不思將自己國家建設成國際欽羡的樂土。如此官場生態,形成盤根錯結的共犯集團;此乃人性與權勢的必然,任何政黨皆必走上腐敗的終局,成為被革命的對象;萬年前如此,萬年後亦復如此。 總言之,專政體制,官員是統治者的鷹犬,政治人物是政黨的走狗;人民是官僚體系的奴工,除了要面對天災的磨難,還要接受滿坑滿谷之貪官污吏的剝削壓榨;公權力成了保護軍政權貴與貪官污吏的的劊子手∙∙∙台灣現在依舊如此!何況中國! 再衡量現今中國國情條件,中國可耕地是美國二分之一,人口卻是美國的五倍,可以想像中國每人可以分配的資源,何其窘迫!(如此國情條件與未來產業自動化趨勢,人口成為政府施政→就業機會、國土保育、環境保護的難題。故,中國實施一胎化人口政策,是極正確的;人口老化是中國必須承受的陣痛過程)。活在這樣國情的國度,生存必需拉幫結派、人際必然爾虞我詐,毫無情義道德可言,何能滋生優雅、真誠、包容的文化?要堅持仁義道德,熱誠清廉,忠實處事,是需要豐富人文與堅強意志力的。 以此推論,傷寒論的社會條件,東漢末年農業生產技術落後,加上帝王專制統治,政治腐敗,貪官惡吏橫行,人民等同奴隸,被剝削的痛苦與鬱悶,必然更甚今日。 人生苦海,莫非社會生存與婚姻的經營。社會生存牽涉政治權勢造成的資源壟斷與分配不均,活在如此國度,人民生存之艱難與其營養條件,是可以想像;了解這些背景條件,就能體會、並且在臨床時靈活運用桂枝類方。若營養不足+年齡老化或抗生素、苦寒藥服用過量→陽虛,則知是附子類方適用領域。 婚姻的痛苦,源自個性與男女生物原性永難磨合,延伸利害觀念之衝突,為了維持婚姻和諧,溫和一方必需壓抑自我,導致彼此不自在、不快樂。 人性官場的本質與男女生物原性差異,亙古不變;社會與婚姻的壓力,萬年後依舊。壓力造成氣滯,所衍生的病症,正是傷寒論─少陽病柴胡類方=和解劑的治療範疇;只要閱讀有關EQ的書籍,並整合『自律神經失調症』『精神官能症』『憂鬱症』等症候群,將之與少陽病條文與『肝氣鬱結證』『肝脾不和證』敘述的症候群集合對照,自會豁然開朗。 醫師也是凡人,易墬入先入為主的錯誤意識或慣性用藥,劃地自限;中醫於臨床診治,經常會受到學習過程接收的門派慣性用藥或西醫西藥觀念的誤導,也難免受到秘方驗方的牽引。這些學習過程所接收的相與矩,都會讓醫師於臨床診治時,先失去客觀宏觀的思維,偏離中醫辨證論治的體系。 無相境界很難,要達到目無全牛,神明變化於規矩之外→又不離規矩之中,需訓練自我能跳脫當局者角度,以冷眼旁觀角度宏覽全局,雖非易事,卻是有利人生的修練。 廣面閱讀能讓自己提前了解人性本質、自我個性與男女生物原性差異→四十不惑;對自我個性特質所面對的人性社會與生物性婚姻,會有怎樣互動因果?會有甚麼成就?漸漸產生理性客觀的設定與接受→五十知天命;不會有屈原式『卜居』與『離騷』!也不會有千萬次『為什麼會這樣』的比較、疑惑或悔恨!當你到達六十耳順,七十從心所欲不越矩→生命本無矩、本無物的境界;是了悟「天地不仁,萬物芻狗」、「古今多少事,都付笑談中」的悟道狂笑心境;是破矩圓通,隨心放浪,無限自在,無不自得的處世態度。這樣的境界,對生命觀將有何助益?對臨床會有何助益?請自己進來體會! 官宋奮中醫師  奇摩部落格: http://tw.myblog.yahoo.com/dr.kuansungfen@kimo.com  


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