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專欄文章

【中醫配方禁忌及用藥安全】
 
分 類 臨床經驗 發表日期 2015-08-05
作 者 鄭振鴻中醫師  服務院所 鄭振鴻中醫診所 
關 鍵 字 用藥/安全/禁忌
 

 壹、 前言
中醫治病以藥物療法為主,但不是以中藥作為運用單位,而是兩味以上的中藥組合成方劑的形式運用於臨床為主。
中藥從單方發展到複方,是醫藥上的一大進步,但複方並非藥味越多治病越好,而應注意藥物的選擇性與治病的針對性。按中醫藥理論的組方原則,對中藥進行適當配伍是中藥製劑的一大特點。
中藥複方配伍不是簡單的藥物加減,而是慎密的組合,發揮整體作用的特色,增強或擴展主藥的功效,可制約主藥之偏性,消減主藥之毒副作用,產生新的效用,都有嚴謹的法度與科學道理。
兩種或兩種以上藥物配伍聯合應用的目的在於應用較小劑量的單味藥物以達較大的共同療效,以減少各藥物的不良反應。不恰當聯合用藥可能藥物相互作用 (Drug interaction) ,使預期的療效降低即出現意外的毒性反應。
雖中醫中藥治病,已有數千年歷史經驗,中醫治病多用複方,在中醫藥理論指導下,藥物配方已累積豐富經驗,但對藥物配伍後在理化性質或生理病理效應方面可能產生變化,現今中醫應該予以了解。
貳、 中醫配方起源
從最早的藥物專書《神農本草經》不僅總結單味藥性味、功能、主治,同時也總結藥物與藥物相互配合應用經驗,如七情除單行外,其他如相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反等都是兩藥相配的作用,也就是兩藥在方中的作用。
醫者在方之與藥的概念,秦漢以前方與藥是相互併用,以後醫者逐漸認識多味藥合用可增效減毒,優點更多,慢慢有意識確立配方作為治病的主要形式,單味藥運用方式就讓步。(<武威漢代醫簡>中28方除個別方為單味藥且未見用法,其他全部是複方,並且為多味藥組合運用)。以後各朝代的代表方,大多數是以兩味藥以上組成複方,單方僅限於民間或特殊的個別情況下使用。
現今配方應將中醫理論指導下辨證審因立法後,按照組方原則,選擇藥物酌
定用量,採用是當劑型,制定藥物群體。故配方是有嚴格要求,不是任意地將組方之藥混合一起,而是必須辨證立法,遵循君臣佐使的組方原則,其方結構嚴謹,君臣有序,佐使分明,用量輕重適當,使方之藥性融合,使方中藥物,充分發揮作用,適應病情之需要,製成相對應的處方。
參、 中藥配伍的作用
中藥間合理的配伍組合是方劑的核心,也是複方不同於單味藥的奧秘。〝藥有個性之特長,方有合群之妙用〞,方劑不是簡單地針對病人各種症狀的一群藥物相加,而是在中醫藥理論指導下,按一定組方原則配伍的組合。
(一) 協同作用
藥物配伍組成方劑,方中藥味相伍相輔相成,主要在於增強協同作用,提高療效,使全方發揮更好療效。
功效相同的藥物配伍,相互增強療效,中藥理論為衧蛚溜苤F若功效不同,以一藥為主,其他藥藥為輔來提高主藥的療效為衧菬珂苤C長期臨床應用中,相須、相使藥物大多形成固定要對。
(二) 拮抗作用
方中諸藥相伍能相反相成,臨床應用於降低毒副作用,若拮抗作用發生降低療效,則不是配伍用藥目的。藥物配伍後,一藥減弱或消除另一藥的功效中醫藥稱為相惡;而藥物間一藥減弱另一藥的毒性,則稱相殺;一種藥物毒性或副作用,能能被另一藥物減輕或消除,則稱相畏;兩種藥物合用,能增強或產生毒性或副作用稱為相反。臨床應用相畏、相殺說明藥物同用後,能減輕或消除藥物的毒副作用,臨床用於毒性或烈性藥時,選用的配伍。一般用於炮製時的解毒之劑。相惡說明合用藥物因拮抗而抵消和削弱原有功效,臨床基本不用的配伍方法。相反說明本來單味應用毒性較小或無害的藥物,與他藥合用後,可能增強或產生毒性或副作用,屬配伍禁忌,原則上禁止使用。
(三) 調動作用
藥物組成中,若一味藥物調動影響方劑的效用,如補中益氣湯中生麻、柴胡、對腸蠕動無明顯作用,但全減去升麻、柴胡,則促進蠕動作用明顯減弱;茵陳蒿湯中大黃對該方的利膽效能。調動作用的機理還有待進一步深入研究。
(四) 雙向調節
同一藥物對身體某一功能合適劑量時使之興奮,超大劑量使之抑制;或同一藥物對身體若干功能,有的呈現興奮 ,有的呈現抑制校。同一方劑同一劑量對偏亢和偏抑的機體某一機能狀態均可使之趨向正常水平的作用 ,是中藥藥裡的特色,是方劑調和或調節平衡的藥裡表現。
(五) 逆轉作用
藥物或方劑有些可使病理逆轉為正常;逆轉錄酶打破了DNA-RNA-Protein
中心法則,使DNA分子的修復為正常細胞,或產生新功能。
肆、 配方禁忌
禁忌:為禁、忌、慎的泛稱,指應當避免的事物。但程度有所不同:禁,有禁止等涵義,程度最重,為不允許;忌,有畏懼、忌諱等涵義,程度次於禁,為有所顧忌;慎,有謹慎、慎重等涵義,程度最輕,為不宜太過。
(一) 病證用藥禁忌
凡藥不對證,藥物功效為病情所需,有可能導致病情加重、惡化者,原則屬禁忌範圍。
(二) 配伍禁忌
中藥配伍應用,主要目的使臨床用藥更有效,更安全。凡是合用後反而使療效或毒復效應增強,影響用藥安全者,原則上都不宜合用,屬配伍禁忌。
(1) 神農本草經提出七情為中藥配伍理論總綱。其序提出配伍禁忌原則為勿用相惡、相反配伍。相惡會使治療效應降低,相反會使毒害效應增強。應儘量避免或杜絕減效、增毒情況發生,使臨床用藥更有效,更安全。
(2) 太平聖惠方在藥十八反項首次舉相反藥十八種:烏頭反半夏、瓜樓、貝母、白蘞;甘草反大戟、芫花、甘遂、海澡;藜蘆反五參、細辛、芍藥。五參指人參、丹參、玄參、南沙參、苦參。
目前共同認定十八反主要為:烏頭與半夏、瓜蔞,川貝母、白蘝、白芨相反;甘草與海藻、大戟、甘遂、芫花相反;藜蘆與人參、丹參、玄參、南沙參、苦參、細辛、芍藥相反。
十九畏指明代劉純所撰<醫經小學>,其歌訣為:硫磺原是火中精,朴硝一見便相爭。水銀莫與砒霜見,狠毒最怕密隱僧。巴豆性烈最為上,偏與牽牛不順情。丁香莫與鬱金見,牙硝難合荊三棱。川烏草烏不順犀,人參最怕五靈脂。官桂善能調冷氣,若逢石脂便相欺。
(3) 十八反是相反配伍的主體,共同的配伍禁忌,成為法定配伍禁忌。十九畏的畏有畏避、避開的意思,即為這些藥對不宜合用。

(4) 十八反、十九畏並非百無禁忌,而是早期的實驗研究以簡單的毒性實驗為主。現今研究十八反是古人在臨床用藥中發現的問題,病人處於病理生理狀態,所產生狀態,在生理條件下未必能看到;按照辨證規律,見於這種病理生理狀態中的反應,在另一種病理生理條件未必能見到。同樣藥物,用於不同狀態的身體,甚至可見到正、反懸殊的效應。因此十八反的表現應有一定的條件,限定於專屬的病理生理條件,廣泛增加其毒性,未必是十八反的普遍規律,應考慮臨床特點,某些症狀加重、惡化、或者出現某些不利於治療的問題,應視作反或毒的表現,不一定反映到死亡率。十八反、十九畏,藥對並非絕對不能配用,即使配伍可能毒性增強,或產生新的毒性,恐怕毒性不會超過砒霜。


(三) 妊娠用藥禁忌
指婦女妊娠具損害胎元、以致墮胎副作用、不能或不宜在垣W其使用的一些藥物。
(1) 禁用藥物
劇毒之藥,水銀、砒霜、雄黃、輕粉、斑蝥、蟾酥、馬錢子、川烏、草烏。
藥物峻猛之品:催吐藥,膽礬、藜蘆、瓜蒂;峻下逐水藥,甘遂、大戟、芫花、巴豆、牽牛子、商陸;破血逐瘀藥,麝香、乾漆、水蛭、虻蟲、三棱、莪朮等。
終止妊娠、引產、抗早孕藥物:天花粉、槐角、金銀花。
(2) 慎用藥物
祛瘀通經藥,牛膝、川芎、紅花、桃仁、薑黃、牡丹皮;行氣導滯瀉下藥,枳實、大黃、芒硝、番瀉葉、蘆薈;辛熱之藥,肉桂、附子等。
常用有毒中藥,硃砂、黃藥子、半夏、天南星、白附子、杏仁、遠志、木通等。
(3) 現代研究
a對母體及胎兒損害極大劇毒藥
水銀、砒霜、輕粉、斑蝥、瓜蒂等。
b造成骨盆腔充血甚至流產
大黃、巴豆霜、芫花、大戟、牽牛、木通等
c妊娠子宮有興奮收縮作用
麝香、紅花、牛膝、莪朮、薑黃、蟬衣等。川芎對子宮小量則興奮,大量則麻痺。
d終止垣W引產作用
天花粉、芫花、甘遂。莪朮、薑黃 、水蛭、川芎等。
d胎兒畸形作用
郁李仁、苦參、酒等某些成分。
(四) 中西醫合用禁忌
中西藥合用始於20世紀初期西醫藥傳入中國,清代名醫張錫純所著《醫學中衷參西錄》有戴“石膏阿斯匹林湯衧O鼻祖。
(1) 協同作用
芍藥甘草湯與解痙藥聯用可以增強解痙、止痛效果。逍遙散與催眠鎮靜藥合用,可提高對失眠症療效;小青龍湯與抗組織藥合用,可減少西藥用量和嗜睡、口渴等副作用;濟生腎氣丸與降血糖藥合用,可降低糖尿病患者性功能障礙和腎功能障礙。
(2) 降低藥物療效
不合理的中西藥合用,可能產生沉澱或複合物,妨礙吸收,降低療效
(1) 石膏、牡蠣、明礬等礦物質含鈣、鎂、鐵金屬離子的中藥與四環素或soniazid或左旋多巴胺合用,生成複合物,不易被胃腸道吸收,而降低療效。
(2) 鞣質較強五倍子、石榴皮、訶子、地榆、大黃等不宜與酶類藥物、維生素B1、多種抗生素、止痛劑及鈣劑、鐵劑等含金屬離子西藥合用,也不宜和麻黃鹼、奎寧、Reserpine、atropine等生物鹼類化學藥物合用,容易產生沉澱而不易被吸收。
(3) 含汞的中藥,不能與硫酸亞鐵、Amylnitrite西藥合用,合用後能使Hg+2還原成HG+1,毒性增強;亦不能與含溴離子和碘離子的藥物合用;否則生成有劇毒的溴化汞或碘化汞,導致藥源性腸炎或赤痢樣大便。
伍、用藥安全
幾千年來中醫藥臨床實踐、具有獨特理論,其有效性和安全性是無可質疑。但中藥的毒性是中藥藥性的組成部分,為古今公認事實,關於中藥毒性認識,可追溯到遠古時代有關中藥起源→神農嘗百草之滋味,水之甘苦,→一日遇七十毒。《周禮:天官家宰》:醫師掌醫之政令,聚毒藥以供醫事。表明先民認為毒是中藥治療作用密切相關的特徵內涵,毒與藥是相通的。
古人之所以將毒作為藥物的代稱,是因為毒反映中藥的偏性和治療疾病功能,人體之所發生疾病,是由於陰陽偏勝偏衰的結果。中藥之能治病,就是利用藥物的偏性(毒) ,調節人體陰陽的偏性,而達到陰陽之間的相對平衡,使疾病痊癒。
凡藥皆有毒(偏性)的說法是正確,只是毒的大小不同而已;故偏性(毒)是中藥最基本性能,用之得當,可發揮治療效果,用之不當則對身體發生種種損害,即現代醫學所稱〝不良反應〞。
古代藥物毒性含意較廣,認為毒藥為藥物總稱,毒性是藥物的偏性,毒性是藥物毒副作用大小的標誌;按毒性強弱分有毒、大毒、小毒、無毒等記載。

伍、 中藥的副作用與不良反應
中藥的副作用指在常用劑量時出現與治療無關的不適反應,一般比較輕微,對身體危害不大,停藥後可自行消失。副作用產生與藥物特性、炮製、配伍、製劑等多種因素有關。過敏反應也屬不良反應,其症狀輕者可見搔癢、皮疹、胸悶、氣急、重者引起過敏性休克,除藥物因素外,多與患者體質有關。由於中藥常一藥多效能、多種作用,副作用產生固然與藥物偏性有關,更重要因為一味中藥有多種作用,治療時利用其一種或一部分作用,其他作用便成為副作用。
指用藥後身體所出現的各種不良現象。WHO對藥物不良反應(Adverse Drug Reaction)ADR的定義:為了“預防、診斷或治療人的疾病,改善人的生理功能,而給予正常劑量的藥品時所出現的任何有害且非預期的反應”中藥不良反應是指中藥(包括中草藥、中藥飲片)及其製劑在正常用法和用量的情況下,產生除治療作用以外的非預期且有害於機體的反應。

柒、結 語
藥證相符,大黃亦補 藥不對證,鹿茸亦毒,《中藥是純天然物質,無毒性,無副作用》,【中藥有病能治病,物並能強身】,<純中藥製劑絕無副作用>,是對中醫藥認識上誤解,事實上由中藥引起毒副作用甚至死亡,自古以來確有論述。有研究者收集1997-2006年中藥不良反應的檢出文獻量1274篇,有效文獻量905篇,1997年中藥不良反應報導52篇,2006年138篇,中藥不良反應逐年上升趨勢。中藥用之不當即可發生不良反應,身為中醫師為病人安全,豈可不為中藥毒性應該有所認知。


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