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專欄文章

【慢性支氣管炎的論治】
 
分 類 中醫中藥 發表日期 2018-08-07
作 者 葉宗仁中醫師  服務院所 上仁達醫中醫診所 
關 鍵 字 慢性支氣管炎/屬於中醫學的“咳嗽”,“痰飲”,“咳喘”範疇.
 
慢性支氣管炎的論治  
*上仁達醫葉 宗 仁 醫師
*中國醫藥大學 醫學博士 部定副教授

*上仁達醫中醫診所主治醫師兼學術院長

前 言
1.定義  

慢性支氣管炎(chronic bronchitis)是由於感染或非感染原素引起的氣管、支氣管粘膜黏液分泌增多,及其周遭組織的慢性非特異性炎症。臨床上以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息,每年發作持續3個月,連續2年或以上,並能排除心、肺其他疾患而反覆發作,即,長期咯、咳痰或伴有喘息及反覆發作為主要特徵。本病早期症狀較輕,多在冬季發作,春暖後緩解,且病程緩慢,故不為人們注意。晚期病變進展,部分病患可發展成阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病,並發阻塞性肺氣腫時,肺功能遭受損 害,影響健康及勞動力極大。本病為我國常見多發病之一,發病年齡多在40歲以上,人群患病率4%,多發於中老年人,50歲以上可高達13%。

吸煙患者明顯高於不吸煙患者,主要症狀有︰  

咳痰︰清晨、夜間較多,呈白色黏液或漿液泡沫性,偶有血絲,急性發作並細菌感染時痰量增多且呈黃稠膿性痰。  

咳嗽︰初咳嗽有力,晨起咳多,白天少,睡前常有陣咳,合併肺氣腫咳嗽多無力。  

喘息︰見於喘息型,支氣管痙攣伴有哮鳴音。

內 容
2.範圍

  西醫的慢性支氣管炎屬於中醫學的“咳嗽”、“痰飲”、“咳喘”範疇。本病的發生與發展常與外邪的反覆侵襲,肺、脾、腎三臟功能失調密切相關。急性發作期,大多因肺氣 虛弱,衛外不固外邪入侵,以致咳嗽反覆發作;或因久咳不已、反覆發作,或因年老體虛,肺脾腎氣虛,水津不布,痰飲內停,阻遏於肺,引起長期咳喘,或因吸 煙、飲酒等原素傷及於肺,進而形成本病。病變經久不愈,則肺脾損及於腎,故病情嚴重者常伴有氣喘不能平臥,動則尤甚等腎不納氣之候。

 

◎慢性支氣管炎在中醫方面之病因病機:  
壹.邪虛交織是致病因素
1.外邪侵襲

現代醫學認為:感染、寒冷、粉塵、煙霧、有害氣體等是“慢支”的常見致病因數。而中醫強調:外邪從口鼻或皮毛而入,肺氣被束,肺失宣肅,通調失司,津化為痰,或外邪引動內伏之停痰宿飲,阻塞氣道,使肺氣上逆而發生咳喘、吐痰等症;或可因寒濕浸漬,陽氣受遏,水精失運,蓄積成飲。外因以風寒為主,在肺虛衛外力弱時,更易侵入肺系而發病。而寒邪久鬱化熱,或感受溫熱之邪,則有痰熱、燥熱等不同表現。

2.臟腑功能失調  

肺氣不足,衛外力弱,極易感受外邪而發病,進而子病及母,脾運力弱,液停為痰;亦可因飲食不節,進食生冷油膩,中陽受損,脾運不健而水濕內聚。濕從寒化為飲,濕從熱化為痰。進而土不制水,蒸化失職,水泛為痰。且年老病久,腎氣不足,攝納無權,則喘促難續,合併痰飲內盛,則成上實下虛之重症。命門火衰,火不生土,水氣不能蒸化,上泛為痰飲;陽損及陰,或久咳傷肺,肺津耗傷,金不生水,腎陰虧損,虛火內熾,熬煉肺津成痰,皆可引起痰壅氣阻,肺腎陰虛之陰虛痰飲證。

3.氣血失調  

肺主氣、司呼吸而朝百脈,反復感受外邪,痰濁壅阻肺氣,內外合邪,氣機壅塞,血滯不行而生瘀;脾腎陽虛,飲邪凝聚,一方面阻遏氣機,一方面損傷陽氣,氣機失之溫運,均可導致血行凝滯,進而形成瘀證,此外,熱傷津液,液傷津少,血行不利,亦可致血瘀。 由此可見,“慢支”為病,外因是邪,內因是虛,其病情之複雜,在於病程的不同階段,外邪與內傷交互作用,二者不可偏廢,只有主次之分。這是該病的特點之一,只是在疾病的發展過程中,肺脾腎臟腑功能失調,比外邪的侵襲佔有更重要的地位。但在急性發作期,以邪盛為主時,則屬實證為急。日久還導致氣血失調,氣滯血瘀,甚至肺病及腎,肺病及心,因而出現腎不納氣,腎虛水泛;或心陽不振,虛陽外脫等複雜重症。

貳.痰飲阻肺是基本病機

人體津液的產生、輸布和排泄,是一個複雜的生理過程,與肺、脾、腎、胃及大、小腸和膀胱等臟器的生理活動密切相關。導致痰飲的病因病機多樣複雜,肺、脾、腎三髒,上、中、下三焦之間,每每相互影響,形成一個多因素,多環節的病理機制。

1.上焦不治,肺失宣肅、水泛高源:  

外邪犯肺,肺失宣降,上不能宣發皮毛,下不能通調水道,上焦不治,津液輸布失職,水泛為痰飲。痰飲既成,又能閉阻肺氣,肺閉痰阻,則上焦愈加不治,乃致虛實互為因果,形成惡性循環,使慢支病情不斷加重。

2.中焦不治、脾失健運、水留中宮:  

飲食不節、恣食生冷,或冒雨涉水,寒濕下受等,均能導致中陽受遏,脾失健運,津液停聚,此時脾(胃)既不能上輸精微於肺,滋養肺金而助其固表,又不能助腎以化氣行水,肺、脾、腎互受其害,痰飲聚留於中州。

3.下焦不治、腎氣不化、攝納無權:  

因久咳、年老、勞欲過度,肺脾氣虛,氣損及陽。腎陽不足,脾陽不振,水無所制,氾濫成痰飲;腎陰不足,無以上承,肺失濡養,肺陰虧虛,肺腎陰虛,虛熱內生,煉津為痰;腎氣不足,膀胱氣化無源,則水道不利,痰飲內停,逆射於肺而成支飲,甚則水濕泛溢於肌膚而為溢飲。 總之,“慢支”在不同病期或病程階段,其臨床主症各異,痰飲阻肺是其病理基礎,對痰飲的辨證論治是“慢支”的是提高療效的關鍵。

 

參.慢性支氣管炎的診斷  
中醫診斷標準
1.風寒束肺證  

主症:咳喘痰多,惡寒肢冷,痰白清稀多泡沫,痰易咳出。 次症:咽癢,不發熱或低熱,口不乾渴,鼻塞,流清涕,尿清長,舌 淡苔薄白或白膩,脈浮緊或滑。  

2.風熱襲肺證

主症:咳喘痰多,痰黃或白黏難咳出,發熱惡風。 次症:口乾咽痛,便幹尿黃,鼻塞,流濁涕,舌紅苔黃,脈浮滑數。

3.風燥傷肺證  

主症:於咳無痰或痰少難咳,鼻乾咽燥,痰中帶血絲,咳甚胸痛。 次症:惡風發熱或不發熱,舌紅少津苔薄黃,脈浮滑或浮數。

4.痰濕壅肺證

主症:咳嗽氣粗,痰多黃稠。 次症:口幹口苦,煩躁不安,大便秘結,小便短赤,舌紅苔黃膩,脈 滑數。  

5.痰濕犯肺證  

主症:咳聲重濁,夜重日輕,痰黏量多。 次症:乏力肢重,面部虛浮,納呆腹脹,便溏,舌淡胖;邊有齒痕, 苔白膩,脈濡緩或滑。

6.肺氣虛弱證

主症:咳聲無力,日重夜輕,多為單咳或間歇咳嗽,痰量少稀白。 次症:惡風,自汗,易感冒,舌淡苔薄,脈細弱。  

7.肺腎陰虛證

主症:乾咳無痰或少痰,不易咳出。口乾咽燥。 次症:五心煩熱,潮熱盜汗,氣短眩暈,腰瘦肢軟,舌紅少苔或苔光 剝,脈細數。

8.脾肺兩虛型:  

主證:咳嗽氣短,聲低乏力,神疲倦怠,大便溏薄 次症;自汗納差,胸脘痞悶,每遇風寒則咳嗽氣喘發作或加重,苔白 薄,脈濡緩。

 

 

 

肆.慢性支氣管炎的辯證論治
一,辨證要點
1.辨標本虛實:  

該病的本質是標實本虛,但有偏實偏虛的不同,要分清標本主次,虛實輕重。一般感邪發作時偏於標實,平時偏於本虛。標實為寒飲、痰濁、瘀血,早期痰濁為主,漸而痰瘀並重,並可兼見氣滯、水飲錯雜為患。後期痰瘀壅盛,正氣虛衰,本虛與標實並重。  

2.辨寒痰熱痰:

一般來說,痰色白、為清稀泡沫狀或痰多、色白而黏,口淡不渴或口幹不欲飲,苔白滑,脈弦緊或苔白膩,脈弦滑、濡緩為寒痰;痰黃,粘稠難咯,溲黃便幹,口渴欲飲,舌質紅,苔黃或黃膩,脈滑數為熱痰。

3.辨臟腑陰陽:

肺脹的早期以氣虛或氣陰兩虛為主,病位在肺脾腎,後期氣虛及陽,以肺、腎、心為主,或陰陽兩虛。

 

二,治療原則

根據標本虛實分別選用,祛邪扶正是本病的治療原則。 一般感邪時偏於邪實,側重祛邪為主。根據病邪的性質,分別採取祛邪宣肺(辛溫、辛涼),降氣化痰(溫化、清化),溫陽利水(通陽、淡滲),活血化瘀,甚或開竅、熄風、止血等法。 平時偏於正虛,側重以扶正為主,根據臟腑陰陽的不同,分別以補養心肺,益腎健脾,或氣陰兼調,或陰陽兼顧。正氣欲脫時則應扶正固脫,救陰回陽。 祛邪與扶正只有主次之分,一般相輔為用。

三,辨證論治分類
〈一〉外寒內飲證

症狀及分析: 外寒束肺,肺氣失宣故咳嗽氣急,甚則喘逆,咯吐白色清稀泡沫粘痰;寒飲內蓄故見無汗惡寒,身體疼痛而沉重,甚則肢體浮腫,舌苔白滑,脈弦緊等脈證 治法:解表散寒,宣肺化飲 方藥:小青龍湯加減 方解: 方中麻黃、桂枝,宣肺平喘;乾薑、細辛、半夏溫中蠲飲,散寒降逆;配五味子,以防肺氣之耗散,佐以白芍協同桂枝調和營衛;並用甘草調和諸藥。全方有外散風寒,內除水飲,表裡雙解之功。 加減: 如胸悶苔膩加白芥子、陳皮; 痰郁化熱減桂枝、乾薑用量,加生石膏、桑白皮、黃芩; 身熱不解亦可加魚腥草、蒲公英、連翹等以清熱解毒。

〈二〉痰濕內聚證  

症狀及分析: 濕生於脾,脾濕盛時,則釀液為痰,故有“脾為生痰之源”之說。痰阻肺絡,肺失宣肅則咳嗽痰多。濕為陰邪,故痰白。脾虛失運故胸脘滿悶,納差腹脹,大便溏薄。舌苔白膩、脈滑,均為痰濕較盛的表現。 治法:溫陽健脾化痰平喘 方藥:苓桂術甘湯合二陳湯加味 方解: 方中茯苓健脾滲濕、祛痰化飲。以桂枝溫陽化飲,與茯苓相伍,實有溫化滲利之妙用。白術健脾燥濕,炙甘草以益氣和中,半夏、陳皮以理氣燥濕化痰。 加減:加杏仁宣肺止咳

〈三〉·痰熱鬱肺證

症狀及分析: 痰熱內蘊,肺氣上逆故見咳逆喘息氣粗,痰黃或白,粘稠難咯,胸滿煩躁; 溲黃便幹,口渴欲飲為內熱之像;舌質暗紅,苔黃或黃膩,脈滑數為痰熱內蘊之徵。 治法:清肺泄熱,降逆平喘 方藥:越婢加半夏湯。 方解: 方用麻黃、石膏,辛涼配伍,辛能宣肺散邪,涼能清泄肺熱;半夏、生薑散飲化痰以降逆;甘草、大棗安內攘外,以扶正祛邪。 加減: 若痰熱內盛,痰膠粘不易咯出,加魚腥草\黃芩、瓜蔞皮、貝母、海蛤粉以清化痰熱,亦可用桑白皮湯 痰熱壅結,便秘腹滿者,加大黃、風化硝通腑泄熱。痰鳴喘息,不能平臥者,加射干、葶藶子瀉肺平喘。 若痰熱傷津,口乾舌燥,加花粉、知母、麥門冬以生津潤燥

〈四〉痰瘀阻肺證

症狀及分析: 痰瘀互結,肺氣不降故見咳嗽痰多,色白或呈泡沫,喉間痰鳴,喘息不能 平臥,胸部膨滿,憋悶如塞;面色灰白而暗,唇甲紫紺,舌質暗或紫,舌下瘀筋增粗為內有瘀血阻滯之徵;痰濁內阻故見苔膩或濁膩,脈弦滑。 治法:滌痰祛瘀,瀉肺平喘 方藥:葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸 方解: 方中用葶藶子滌痰除壅,以開泄肺氣;佐大棗甘溫安中而緩藥性,使瀉不傷正;桂枝通陽化氣,溫化寒痰;茯苓除濕化痰;丹皮、赤芍助桂枝通血脈,化瘀滯 加減: 痰多可加三子養親湯化痰下氣平喘。 本證亦可用蘇子降氣湯加紅花、丹參等化痰祛瘀乎喘。 若腑氣不利,大便不暢者,加大黃、厚朴以通腑除壅。

〈五〉·痰蒙神竅證

症狀及分析: 痰濁壅盛,或痰熱內擾,蒙蔽心竅,心神失主,故見咳逆喘促日重,咳痰 不爽,表情淡漠,嗜睡,甚或意識朦朧,譫妄,煩躁不安,入夜尤甚,昏迷,撮空理線諸證;甚則引動肝風出現肢體困動,抽搐等危證。 治法:滌痰開竅息風 方藥:滌痰湯合安宮牛黃丸或至寶丹 方解: 滌痰湯中半夏、茯苓、甘草、竹茹、膽南星清熱滌痰;橘紅、枳實理氣行痰除壅;菖蒲芳香開竅;人參扶正防脫。加安宮牛黃丸或至寶丹清心開竅。 加減: 若舌苔白膩而有寒象者,以制南星易膽南星,開竅可用蘇合香丸。 若痰熱內盛,身熱,煩躁,譫語,神昏,舌紅苔黃者,加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝以清熱化痰。 熱結大腸,腑氣不通者,加大黃、風化硝,或用涼膈散或增液承氣湯通腑泄熱。 若痰熱引動肝風而有抽搐者,加鉤藤、全蠍、羚羊角粉涼肝熄風。 唇甲紫紺,瘀血明者,加紅花、桃仁、水蛭活血祛瘀。 如熱傷血絡,見皮膚粘膜出血、咯血、便血色鮮者,配清熱涼血止血藥,如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黃等; 如血色晦暗,肢冷,舌淡胖,脈沉微,為陽虛不統,氣不攝血者,配溫經攝血藥,如炮薑、側柏炭、童便或黃土湯、柏葉湯。

〈六〉肺脾氣虛證

症狀及分析: 肺虛氣弱,痰邪內阻,肺失清肅之令,故咳嗽經久,痰液稀少。肺主氣,肺虛則咳嗽氣短,聲低乏力,神疲倦怠;肺虛腠理不密,故易多汗,且每遇風寒則咳嗽氣喘發作或加重;脾虛不運故見胸脘痞悶,大便溏薄;舌淡苔薄白,脈濡緩均為肺脾氣虛之像。 治法:補肺健脾,益氣固表 方藥:六君子湯、玉屏風散加減 方解: 方中黨參、黃芪、白術、山藥,甘草,健脾補肺;防風配黃芪,祛邪而不傷正,黃芪得防風,固表而不留邪;再配陳皮、半夏、茯苓、蘇子,化痰降氣平喘。諸藥共奏,補肺健脾,益氣固表,化痰平喘之功效。 加減: 久咳汗多,加五味子6克、百部10克; 動則氣短,加參蛤散 1.5克(吞服); 肺虛有熱,加黃芩10克、地骨皮10克; 乾咳劇烈,加河子10克、罌粟殼3∼4.5克。

〈七〉肺腎氣陰兩虛證  

症狀及分析: 肺為氣之主,腎為氣之根,肺傷及腎,腎氣衰惫,攝納無權,則見咳喘久作,呼多吸少,動則尤甚,甚則張口抬肩,倚息不能平臥;若久咳耗傷肺腎之陰,陰虛火妄亦可見午後顴紅,五心煩熱,咽幹口燥,舌紅苔少,脈細數之脈證。 治法:補肺納腎,降氣平喘或滋陰降火 方藥:補虛湯合參蛤散 方解: 方中用人參、黃芪、茯苓、甘草補益肺脾之氣;蛤蚧、五味子補肺納腎;乾薑、半夏溫肺化飲;厚朴、陳皮行氣消痰,降逆平喘。 加減: 若肺虛有寒,怕冷,舌質淡,加桂枝、細辛溫陽散寒。 兼陰傷,低熱,舌紅苔少,加麥冬、玉竹、知母養陰清熱。 如見面色蒼白,冷汗淋漓,四肢厥冷,血壓下降,脈微欲絕等喘脫危象者,急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補氣納腎,回陽固脫。

〈八〉·陽虛水泛證

症狀及分析: 腎主水,腎陽衰微,則氣不化水,水邪犯溢則腫,上凌心肺則喘咳心悸;心陽根於命門真火,腎陽不振,進一步導致心腎陽衰,可呈現喘脫危候。 治法:溫陽化飲利水 方藥:真武湯合五苓散 方解: 方中用附子、桂枝溫陽化氣以行水;茯苓、白術、豬苓、澤瀉、生薑健脾利水;白芍斂陰和陽。 加減: 還可加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、北五加皮行瘀利水。 水腫勢劇,上漬心肺,心悸喘滿,倚息不得臥,咳吐白色泡沫痰涎者,加沉香、黑白醜、椒目、葶藶子行氣逐水。

 

伍.預後、轉歸

  慢性支氣管炎緩解期預後尚好;急性發作期如果治療不當,失治、誤治,常可累及他髒,導致肺、脾、腎三髒損害,則預後較差,甚至遷延不愈。 併發症:

(1)阻塞性肺氣腫:

為慢性支氣管炎最常見的併發症,這是由於大氣污染,吸煙和肺部等誘發,進而變演為本病。  

(2)支氣管肺炎:

慢性支氣管炎蔓延至支氣管周圍肺組織中,患者有寒戰、發熱、咳嗽增劇,痰量增加呈膿性,白細胞總數及中性粒細胞增多。X線檢查,兩下肺野有斑點狀或小片陰影。  

(3)支氣管擴張:

慢性支氣管炎反復發作,支氣管粘膜充血,水腫、形成潰瘍,管壁纖維增生,管腔或多或少變形,擴張或狹窄。擴張部分多呈柱狀變化。

葉 宗 仁 醫師 學經歷
•中國醫藥大學 醫學士 •中國醫藥大學 醫學碩士 •中國醫藥大學 醫學博士 •中國醫藥大學八十六學年中醫所博士班 智育第一名醫學博士畢業 •中國醫藥大學 部定副教授 •中國醫藥大學教授中醫內科學 •靜宜大學化科碩士班教授醫學美容專論 •中國醫藥大學針灸班針灸實習課副教授 •國家網路醫院KingNet優良駐院醫師 •中國醫藥大學84-95特考中醫師訓練班內科學副教授 •中山醫學大學97特考中醫師訓練班內科學副教授 •中山醫學大學臨床醫學研究所醫學碩士校外口試委員 •長庚醫學大學博士生升等助理教授校外書面審查評定委員 •義守大學籌備 [學士後中醫系] 時向教育部申報教授名單之一 •中華民國衛生署健保局醫審會審查醫師 •中華民國中醫師全國聯合會中區健保費審查醫師 •中華民國考試院中醫內科學命題典試委員 •中華民國中央健保局醫療服務健保審查醫師 •中華民國行政院國科會研究計畫執行委員 •中華民國考試院中醫師考試審議委員 •中華民國考試院公務人員高等暨普通考試命題委員

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