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專欄文章

【截癱與指癱-截癱的中醫治療思維及結論 (九)】
 
分 類 中醫中藥 發表日期 2019-01-18
作 者 程維德中醫師  服務院所 程維德中醫診所 
關 鍵 字 截癱/截癱方/神經再生/脊髓損傷/指癱
 

截癱與指癱-截癱的中醫治療思維及結論 (九) 一、截癱的治療思維 1997年以前的現代醫學認為中樞神經是不能再生的,這一年中醫師李政育與三總神外主任林欣榮教授合作突破了這個神經醫學的極限,林教授非選擇性給病人(免費)有十位,有九位完全恢復正常,肌力為“5”,一位大腿可側抬與橫向運動,下肢為“0”,有效比例90%以上。加上八位當時自我求診患者一共有十八位,治療後幾近痊癒的事實,詳情可參考李醫師所著作的中西結合中醫腦神經治療學,證明了中樞神經和周邊神經一樣有再生的功能,只是如何誘導去讓神經長回來,不管神經是白質軸突的部分或灰質細胞體的部分。[6] 當然如果能將神經受傷的分類依Seddon在1944年描述三種神經損傷的臨床型態區分,就可以了解有的損傷為什麼能恢復,有的無法恢復,有的部分恢復。如第一種是神經失能症(Neuropraxia),表示周邊神經暫時性的阻斷,麻痺是不完全,恢復是快速且完全,並沒有神經退化的微觀證據。壓迫是最常見的原因,其本質上是暫時性的功能干擾而已。第二種是軸突斷傷(Axonotmesis)症,表示軸突受到損害但是周圍的結締組織仍然或多或少是完整的,這種神經損害的恢復比神經幹切斷後的恢復較快速而且完全,主要是周圍結締組織仍保留的緣故,雖然軸突受到嚴重損傷仍能夠恢復。大部分是壓擊損傷,牽扯與壓迫是最常見原因。第三種神經斷傷(Neurotmesis)症是神經幹完全切斷的名詞[2]。雖然他談的是周邊神經,但中樞神經亦然,故在國外也有極少數復原的,應該是第二種或第一種,故中樞神經更需要用中藥來誘導神經修護及神經再生。 現在醫學在顯微神經縫合術發明後,至少讓周邊神經比較容易長回來,但病例5可能是地區小醫院急診,並無神外醫師所以並未做神經縫合,一個月後傷口縫合已經痊癒後而右拇指與右食指完全無感覺也無法動作,所以患者尋找中醫協助。在脊髓部分的損傷,現在醫學能做到是手術減壓、骨折固定,若脊椎粉碎性傷害便將之移除換上人工椎體,但脊髓部分損害,或嚴重到截斷,該接回去還是會接回去,再輔以高壓氧療法,但神經功能幾乎無法復原,若是部分截癱還有可能恢復,但時間都非常長久,包含脊髓只是壓迫性,有時時間太久或壓迫較嚴重,還是無法完全恢復,因此產生截癱或四肢癱等等的問題。中醫在古籍上認為神經截斷後是「無用巧能接」,即是告訴醫師不用白費力氣了,或不要給病人太大的希望。書上告訴我們周邊神經的軸突切斷後,軸突近細胞體端仍能存活,而被切斷軸突的後面,即遠端的軸突會慢慢的溶解,終端終板會慢慢消失。肌肉由於失去神經應用,肌肉纖維不再收縮會慢慢消失、萎縮、退化,最後肌肉只剩一些無用的纖維組織。由於斷後軸突的消失,肢體即廢弛即所謂「不仁」與「不用」。但是機體的狀態良好且年紀較輕,也有可能全部或部分恢復,因為軸突再生需要橫跨損傷位置所遭遇的延遲,所以臨床每天約以1.5mm的速度成長,因此可能需要比較長的時間[2],也許數月或數年。不能恢復、或恢復不完全、或恢復中肢體仍然失能就是所謂「肢痿」或「肢癱」。 神經損傷在中醫辨證還是用《傷寒論》的手段,先用「辨病」論治的方法定位在中樞或周邊神經的損傷,以傷科手法復位、減壓、固定、外敷活血消腫膏藥,並配合活血化瘀、消腫利濕內服飲片水煎藥物,如乳沒四物湯、身痛逐瘀湯、復元活血湯等等傷科方劑。或用內科治療中風的方劑如補陽還五湯、歸耆建中湯等等。其次再運用論中陰陽、表裡、寒熱、虛實等「八綱辨證」來區分創傷的性質及機體的正氣[15]。中樞神經在大腦部分因中風或創傷在急性期過後,中醫認為神經無力恢復是陽虛血瘀之症,用的是清朝大醫家王清任所發明的「補陽還五湯」,該方自從發明之後挽救無數因為中風或創傷後的癱瘓,包含神經痿或神經癱,讓神經從不仁與不用的失能當中慢慢地恢復過來。周邊神經痿一樣可以應用此方,我應用此方是李政育醫師調整組成及劑量後的補陽還五湯,稱為「育生補陽還五湯」,與區別原方。方中加重其活血藥物的劑量,以溶掉切斷後軸突及微血管的結痂或玻璃樣的沉澱,促進軸突的再生及發展血管的側枝循環,通暢其失能區域的氣血循環。減半黃耆的劑量以防止過量的補氣造成其他地方因為血管異常而出血,尤其是長時間服用者,故特別適合應用在中高齡的患者,或其他血管梗塞的疾病。在中樞脊髓的損傷我們用李政育醫師所創的截癱方,分別一二三號方[6],上述以介紹過,一號方是《正骨心法》中的地龍散加方,二號方是《太平惠民和劑局方》中的十全大補湯加方,而三號方是《景岳全書》中的右歸飲加方而成。當二、三號使用很長時間可互相交替使用,在用一段長時間仍不理想時可用前述的育生補陽還五湯加乾薑、附子、肉桂。截癱方從古方加方主要藥物是乾薑、附子、肉桂大補氣血、大補陽氣,促進營衛運行,加速全身血液循環,尤其在受傷的神經部位的側枝循環及微循環,更能加強其他藥物的強度,強力補陽以促進幹細胞修護,如同打白血球生成素G-CSF一樣,強力促進幹細胞再生,神經及血管的再生或軸突切斷部位的新生及修護。而加入地龍通絡行血,地龍即蚯蚓具有蚓激﹛A能活血化瘀促進神經及血管的再生,有時臨床更會加入鹿茸作用也在此。通常在方上還會加入川七、人參來活血化瘀、止血通絡、補氣生血。 臨床上發現中藥對神經再生誘導及加速修護是有很大的幫助,不管是中樞神經或周邊神經,甚至發現感覺神經的恢復是發生在運動神經恢復之前,這都與臨床神經解剖學一書所述吻合。一旦再生的感覺神經軸突進入被切斷神經的遠端節段時,遠端部份的皮膚對外來刺激就變得非常敏感。痛覺是第一個恢復的徵象,而且不管是冷水或熱水,輕觸或風吹等的感覺都是疼痛,痛覺恢復到一個程度之後冷熱的感覺也跟著恢復,然後觸感、定位感及本體感也都跟著漸漸恢復。皮膚的顏色也慢慢會復正常[2]。感覺神經在軀體時恢復是沿著脊髓的皮節,一節一節從受傷節段望遠端推進。其實運動神經的恢復也與感覺神經同時在修護,只是運動神經比較粗大可能完全恢復速度會比較慢,受傷比較輕的恢復比較快,距離比較近的先恢復而已。當肌力恢復後仍需要繼續調理服藥到受損前神經完全正常運作得狀況,否則很容易受到寒冷、壓力、作息及外感等等的影響,會有無力或暴衝的狀況,尤其是無力。

二、結論 從這個病例中我歸納幾個重點: 1. 中醫治療截癱或指癱是非常有效的,周邊神經損傷不但是非常有效而且非常的快速,通常患者回饋在服藥一、二周內即開始有感覺。臨床上越早中西結合治療患者神經恢復速度越快,最好在第一時間的加護病房即可開始治療,從李政育醫師在86年與三總林欣榮主任合作的病例及文中病例可以發現,中醫介入時間越早療效愈好、療程越短;患者越年輕恢復愈快;受傷神經所屬骨骼肌的肌力恢復時間約中藥早期介入全部時間的一半稍過。 2. 部分截癱恢復時間比較短,完全截癱恢復曠日廢時,都要以年計算,可在病例3看到該患者花了8年7個月才完全恢復。因此脊髓損傷節段高低、部位、面積大小及輕重程度就決定截癱嚴重程度與型式,中藥介入的時間的早晚也影響患者恢復的時間長短與速度。患者是否有信心與恆心持續服用中藥與復健也是痊癒的關鍵。 3. 以神經損傷而言不管是中樞神經或周邊神經,凡已經無法自我修護與損傷後無法再生就是氣虛、血虛、陽虛、腎陽虛。機體受到外力造成的創傷後,神經也會受到相當損傷,此時一定會有血腫、血瘀、水腫等的現象。因此可根據這些證型,或脊髓節段、損傷時間及位置來選用截癱方或用其它方劑,及逐漸加強單位藥物的劑量。 4. 患者服用中藥容易受到口感影響,尤其是高濃度的中藥非常容易讓患者卻步,尤其是長時間的服用,至於患者經常疑慮會不會影響肝腎功能或重金屬的影響,在臨床上絕大部分是肯定不會的,因為肝腎功能血檢馬上可知,且以中醫的理論,五臟差神經功能只會更差,臨床上反而看到肝腎功能變好。至於飲片是農產品,不免會有重金屬的顧忌,顧國家在藥品通關上都會先行檢驗,臨床水藥煎煮會相互螯合劑更降低重金屬的含量,可參考李醫師去年在北市國醫節大會發表的文章《中藥處方依法煉製自可螯合與降解有毒藥性》,何況重金屬會影響神經功能甚至抑制,反而會使受損神經恢復困難,並不會幫助神經修護與再生。

三、參考文獻 [1]. Christopher Reeve著, 陳雅雲 譯, 依然是我, 天下遠見出版股份有限公司, 1999年: 1-61. [2]. Richard S. Snell著, 劉亮廷譯, 臨床神經解剖學(Clinical Neuroanatomy for Medical Students, 5/e), 藝軒圖書出版社, 2003年:50-68, 112-124, 141-171. [3]. B. R. Mackenna, R. Callander著, 李俊毅, 秦作威, 翁毅奎, 楊舒如, 鄭敬俐, 顏章吉 譯, 圖解生理學(Illustrated Physiology 6/e), 合紀圖書出版社, 1998年:248-265, 288-304. [4]. Kenneth W. Lindsay; Ian Bone; Geraint Fuller著, 顏君霖 譯, 圖解神經醫學及神經外科學(Neurology and Neurosurgery Illustrated 6/e), 合計圖書出版社, 2012年: 22-27, 88-207, 389-462, 490-550. [5]. 出自A+醫學百科「癱瘓」條目 http://cht.a-hospital.com/w/%E7%98%AB%E7%97%AA [6]. 李政育著, 古丹譯, 中醫腦神經治療學, 啟業書局, 2001年:54-59, 69-83, 112-119, 121-137. [7]. 唐代, 王燾, 外台秘要, 卷十四, 電子檔 http://www.a-hospital.com/w/%E5%A4%96%E5%8F%B0%E7%A7%98%E8%A6%81 [8]. 明代, 趙獻可, 醫貫•中風論, 電子檔http://www.a-hospital.com/w/%E5%8C%BB%E8%B4%AF [9]. 孫怡, 陽任民, 韓景獻主編, 實用中西醫結合神經病學第2版, 人民衛生出版社, 2011年:146-258. [10]. 徐偉成, 李超群, 林欣榮, 巴金森氏症之全面觀, 慈濟護理雜誌, 第l卷第3期, 2002年:8-16. [11]. 黃繼霆, 植入基因轉殖之嗅神經包被細胞可促進脊髓損傷後之神經再生, 國立中興大學獸醫學系, 2002 年:9-15. 論文永久網址https://hdl.handle.net/11296/83bwcq [12]. 清 趙濂著, 傷科大成, 志遠書局, 1992年:24-26. [13]. 清 吳謙編, 雜病心法, 志遠書局, 2004年:1-17, 31-43. [14]. 李政育, 陳淑芬, 張成富, 馬辛一, 蔣永孝合著, 常見神經肌肉疾病-痿證, 中西結合神經醫學雜誌第五卷第一期, 2009年:110-118. [15]. 程維德, 中醫治療周邊神經創傷案例之臨床療效, 中西結合神經醫學雜誌第十卷 第一期, 2017年:30-48.

 


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