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專欄文章

【洗腎患者之中藥處置病例報告】
 
分 類 臨床經驗 發表日期 2020-03-30
作 者 羅瑞陽中醫師  服務院所 仁有堂中醫診所 
關 鍵 字 洗腎/中藥/洗腎病例
 

 
洪女士,28年次,初診 105年5月,血液透析史三年,3次/周,仍有尿,每日尿量約200cc,倦怠、納差、易喘。Alk-P:60-80,ALT: 15-20,AST:10-15,Glucose AC:105-120,BUN:45-55,UA:4.5-5.5,Cr:7.35-8.20,Alb:4.0-4.3,Cho:180-240,TG:107-140,Ca:9.5-9.6,P:3.6-4.4,Na:140-145,K:4.0-4.5,RBC:2.93-3.08,Hb:9.0-9.5,WBC:8000-8500,Plt:145-199千。

處方:當歸、乾薑、附子、黃柏、豬苓、茯苓、蒼朮、澤瀉、玉桂子、黃耆、人蔘粉、川七粉。(粉藥另服) 七帖。

二診: 其女兒告知,服上藥後尿量雖有增加,但抽筋情形嚴重。
處方: 一、囑: 腎過濾功能若慢慢恢復,透析時間必須重新計算。
二、原方改用科學中藥粉,但人蔘與川七仍維持生藥粉末混入。

二診以後,均採用科學中藥加人蔘川七續服,視情況調整,如便秘,加大黃、柏子仁,腰腳痠痛,加牛膝、杜仲等,續服至106年底。後因醫師個人因素停藥(籌備診所)。後於107年6月才又開始服用中藥粉,但用藥中斷這半年來,每日的尿量由200cc掉至50 cc,且尿臭味重。處方依舊以科中藥粉五苓散加補陽補氣藥,再隨症加減。之後尿量並無恢復,但尿臭味減輕。

原本用水煎劑治療的期望,是盼能將3次/週的透析次數降為2次/週,以提高生活品質。雖然,相較實際腎臟24小時不停的運作模式,人工透析的頻率是越密集越好,代謝廢物一產出可以迅速排出體外。這中間如何取捨有待中/西醫生共同努力來配合。依照國際間的共識,除了每天小便一定要大於 500毫升外,下列 9項條件要盡可能符合,才適合每週透析二次。並且,每個月需要重新評估。若小便量、營養、整體健康狀況走下坡,就需改為標準的每週三次透析。

1. 改為一週透析二次時,透析間體重增加小於2.5公斤(或小於 5 %的乾體重)。
2. 有心肺疾病者,需控制良好且穩定無明顯症狀,如水腫、胸悶或氣喘。
3. 體型越高大者,越需有更多殘餘腎功能,才適合一週透析二次。
4. 血鉀控制得宜(K小於5.5 mEq / L)。
5. 血磷控制得宜(P小於5.5 mg / dL)。
6. 營養及代謝良好,身體沒有異常的高量代謝,如惡病體質、尿素氮過高、敗血症等。
7. 血色素經治療後至少 8 g / dL。
8. 共病症不多或控制良好。
9. 生活品質良好。

臨床上,常使用《傷寒論》中的五苓散來治療浮腫、尿量減少等急/慢性腎炎或腎病變。若處於高氮值血症甚或尿毒的階段,以中醫治療久病的觀點,會加入補腎陽的藥品,如乾薑、附子等,此時,五苓散中的桂枝也要改成肉桂或玉桂子。附子因為藥性極烈,且市面上品質/炮製的方式良莠不齊,必須選擇可靠的來源(仁有堂採用莊松榮安全藥材--製附子)。黃耆為一常用補氣藥,入方劑至少要用到一兩以上,目的是為了增加腎臟的供血,但也不宜突然加大劑量,以防爆衝。從此病例中也可發現,一開始使用水煎劑,的確會因腎臟的灌注增加而使尿量增多,若此時脫水的時間未能相對減少,則造成電解質流失而抽筋。之後採用科學中藥粉作為較保守的治療,但僅能維持住現況,因藥力未逮,以致尿量僅能維持而已。但這對於洗腎患者而言,能夠維持殘餘的腎功能已屬不易。

2015年,時任台灣腎臟病醫學會主委、高雄醫學大學附設中和紀念醫院(高醫)的黃尚志主任,在國際知名腎臟醫學期刊《Kidney International》發表了一篇針對健保資料庫進行分析的結果,其內容指出,經過提煉濃縮的科學中藥,對腎臟疾病是有幫助的,甚至某些科學中藥對腎臟具有保護作用[1]。雖然,這對中醫是項鼓舞,糾正了多年來一直被汙名化中藥吃多了會洗腎的刻板印象,但我們更希望做到的是,能夠將慢性腎臟病期別少的患者,恢復其功能,中末期的患者,能夠維持狀況不惡化。


參考資料:
1. Lin MY, Chiu YW, Chang JS, Lin HL, Lee CT, Chiu GF, Kuo MC, Wu MT, Chen HC, Hwang SJ. Association of prescribed Chinese herbal medicine use with risk of end-stage renal disease in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2015 Dec;88(6):1365-1373. doi: 10.1038/ki.2015.226. Epub 2015 Aug 5.


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感謝: 感謝羅瑞陽中醫師投稿本網站,轉載請取得原作者同意。



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