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專欄文章

【急慢性腦中風中西醫治療之探討】
 
分 類 中醫中藥 發表日期 2009-03-02
作 者 方志男中醫師  服務院所 國興中醫診所 
關 鍵 字 腦中風
 

急慢性腦中風中西醫治療之探討

方志男醫師

國興中醫診所院長

摘要

腦中風在台灣是一種致殘率很高的疾病,所以不論中西醫學都積極研究,希望提升治療效果,減低致殘率,亦可減少社會成本。近幾年在生物科技的進步下,幹細胞的研究發展延伸到腦中風的治療,其令人驚嘆的療效為西醫治療急慢性腦中風點亮一盞明燈。但是目前仍在臨床試驗階段,且其治療費用昂貴。所以個人藉此再提出一些關於中醫治療腦中風的方法,冀能積極介入西醫的治療中,使整體治療的結果能更好。從台灣老中醫及中國大陸所發表的文獻中,在急性期中風,中醫介入治療,以調整中藥的給藥方式,也能在治療中得到很好的貢獻。

關鍵詞:腦中風、中西醫結合、缺血性腦中風、出血性腦中風

前言

腦中風是國人常見的疾病之一,西醫對於中風病的治療手術非常先進,如清除血塊,血腫等,但手術後部分病人仍然有神經功能不完全恢復的情形。西醫目前藥物治療有其限制,而幹細胞治療效果好,但費用昂貴,為使病患能得到更好,更完善的治療方法,中西醫治療的探討,中西結合共治,中醫藥介入治療,應是正確的方向。所以希望藉由對中西醫治療的探討,尋求共識,以利病患。

 

腦中風的西醫概念與治療

腦中風可分為出血性腦中風和缺血性腦中風。出血性腦中風可大分為腦組織內出血(intra-cerebral hemorrhage, ICH)及蜘蛛網膜下出血(sub-arachoid hemorrhage, SAH)兩種。這兩種出血性腦中風,在病因和治療上均有很大的不同。SAH的病因大多為先天性血管異常(腦動脈瘤或靜動脈血管畸型等),開刀切除乃是治療的第一選擇。而在(1)病情太嚴重,病人已呈高度昏迷狀態。(2)發病第3-7天內(因為此時容易發生腦血管痙攣,引起嚴重腦缺血);(3)動脈瘤或血管畸型位於腦幹鄰近或其為腦幹血流的主要供應者;3者情形下則改為內科療法。SAH的內科療法重點包括:(1)控制血壓。(2)臥床休息。(3)抗纖維溶解劑的使用。(4)控制腦壓。(5)預防和治療腦血管痙攣。(6)預防水腦症。ICH則多以內科療效法為主,其治法以控制腦腫和腦壓為主,其重點包括:(1)頸部姿勢。(2)高滲透壓性藥劑(Glycerol和 Mannitol)的使用。(3)限制水份。(4)類固醇的使用。(5)過度換氣法。而ICH以外科治療的適用情形有四:(1)血塊很大,預估腦壓會很厲害時。(2)血塊靠近腦幹時(如小腦出血等)。(3)持續出血或再出血時。(4)血液破入腦室引起急性水腦症時。

急性缺血性腦中風可分為栓塞型(embolic)和非栓塞型(non-embolic)。急性缺血性腦中風的治療有四項重要的基本概念:(1)非栓塞型(non-embolic)與栓塞型(embolic)缺血性腦中風兩者的治療重點不一樣。非栓塞型腦中風意指腦缺血,梗塞之發生是源自腦血管如動脈硬化,狹窄。而栓塞型其最重要的血栓來源為心臟病所併發形成的心臟內血塊。(2)腦缺血的急性誘因很多,應針對個別病人查出其急性誘因,並積極設法去除。(3)急性缺血性腦中風病人使用TPA,應在發病後三小時內使用,否則容易發生嚴重腦出血致死。(4)避免因合併症的發生而導致進一步腦細胞傷害(如吸入性肺炎,上消化道出血及尿路感染。)

腦中風的中醫藥治療

本病屬中醫”中風”的範疇,與中醫古籍所載的”半身不遂”、”偏枯”、”偏風

”、”痱風”、”類中風”等病相似。其診斷依據:(1)半身不遂、口舌歪斜、舌強言蹇、偏身麻木,甚至神志恍惚,迷蒙,神昏,昏憒為主症。(2)發病急驟,有漸進發展過程。病前多有頭暈頭痛,肢體麻木等先兆。其病因病機特點為年者體衰,勞倦內傷或憂思腦怒,嗜秣s厚味等多種病因作用于人體,從而導致臟腑陰陽失調,氣血逆亂在腦,發為中風。其病屬本虛標實,急性期以內風,痰濁,邪熱,瘀血等標實突出。(3)現代中醫仍需結合血壓,神經系統,血常規,眼底,CT,MRI,腦脊液之西醫檢查使診斷更為明確。

傳統中醫對中風的証類診斷大分為:中經絡與中臟腑。

1.中經絡

(1)肝陽暴亢、風火上擾証

主症為:半身不遂,偏身麻木,舌強言蹇或不語,或口舌歪斜,頭暈頭痛,面紅耳赤,便干尿赤,口苦咽干,心煩易怒。舌質紅或紅絳。舌苔薄黃,脈弦有力。

(2)風痰瘀血,痹阻脈絡証

主症為:半身不遂,偏身麻木,舌強言蹇不語,頭暈目眩。舌質暗淡,舌苔薄白或白膩,脈弦滑。

(3)痰熱腑實,風痰上擾証

主症為:半身不遂,偏身麻木,舌強言蹇不語,口舌歪斜,腹脹便秘,咳痰或痰多。舌質暗紅或暗淡,苔黃成黃膩,脈弦滑。

(4)氣虛血瘀証:

主症:半身不遂,偏身麻木,舌強言蹇不語,口舌歪斜,面色白光,氣短乏力,口流涎,自汗出,心悸便溏,手足腫脹。舌苔暗淡,舌苔薄或白膩,脈沈細,細緩或弦細。

(5)陰虛風動証:

主症:半身不遂,偏身麻木,舌強言蹇不語,口舌歪斜,煩躁失眠,眩暈耳鳴,手足心熱。舌質紅絳或暗紅,少苔或無苔,脈細弦或數。

2.中臟腑

(1)風火上擾清竅証

主症:神識恍惚或迷蒙,半身不遂,肢體強痙拘急,便乾,便秘。舌質紅絳,舌苔黃膩而乾,脈弦滑大數。

(2)痰濕蒙寒心神

主症:發病神昏,半身不遂,肢體鬆懈軟不溫,四肢逆冷,面白唇暗,痰涎痙盛。舌質暗淡,舌苔白膩,脈沈滑或沈緩。

(3)痰熱內閉心竅証

主症:神昏,昏憒,半身不遂,鼻鼾痰鳴,肢體強痙拘急,項強身熱,躁擾不寧,甚則手足逆冷,頻繁抽搐,偶見嘔血。舌質紅絳,舌苔褐黃干膩,脈弦滑數。

(4)元氣敗脫心神散亂証

主症:突然神昏,昏憒,肢體癱瘓,手撒肢冷汗多,重則固身濕冷,二便自遺。舌質紫暗,舌痿,脈沈緩或沈微。

治療方法與原則:

自古中醫辨治中風,即可分中臟腑與中經絡而辯証用藥,有斯証則用斯方,本屬定論。然後世部分中醫固受西醫腦出血與腦血栓區分之影響,遇缺血性風則投活血化瘀之劑,見出血性中風則多加止血之品,此相去中醫之治法原則甚遠。而近來西醫治療出血性中風主要是降低顱內壓,控制血壓及對症治療,亦不多用止血藥。

當腦中風發生或西醫神經外科對腦部手術後,在急性期,會因為嚴重的腦壓及腦腫而危及生命。中醫則以降腦壓,抗痙攣及活血化瘀以止血為先。以大黃配伍大柴胡湯、五苓散、溫膽湯、黃連解毒湯等方劑,來降腦壓,使腦浮腫,腦水腫消除,顱內壓下降,腦部疾病部即可穩定。再運用辯証方法,配合治療,可使腦神經疾病恢復完善,但瀉法須貫穿前後,以利神經的恢復代謝。

降腦壓是西醫治療出血性中風的重要環節和常規,而中醫使用通腑之法,可改善血液循環,排除腸內毒性物質,增加腹腔臟器血流量,促進新陳代謝,保証能量供應,同時通過減輕腹壓,也可使高顱內壓及腦水腫得到糾正。

目前傳統中醫的給藥方式多是以口服為主,但當不適用於中臟腑及有吞咽障礙的病人。故採用其他給藥方式可以擴大中藥的治療範圍,如鼻胃管灌食,直腸給藥(保留灌腸、栓劑塞入、直腸點滴),穴位敷藥,中藥[洗,鼻腔給藥(藥液加熱吸入[氣、滴鼻劑滴鼻),口腔點含。劑型的改變,給藥途徑的改變可讓中醫的治療更加深入危急重症的治療。

在慢性期的腦中風治療,中醫仍以辨証論治的原則,以開竅,通腑,化痰,活血,利尿,扶正,祛風等治法投以相應的藥物,給予適當的治療,而臨床上有安宮牛黃丸,溫膽湯,乳沒四物湯,大秦艽湯,補陽還五湯,地黃飲子等多種方劑以臨床使用,但溫瀉法仍是貫穿治療全程的原則。

討論

1. 腦部疾病的治療,取決於能夠消除與減輕腦部的水腫、血栓塊、神經代謝廢物,而能讓新生血管或溶通的血管能通暢,恢復腦神經的活動功能。

2. 對於腦中風使用活血化瘀療法是否會加重出血而引起再出血,在許多的文獻報導中得知,除了血液病以及肝臟病引起的腦出血外,大多數腦出血的病理基礎是腦的小動脈及動脈瘤,與凝血機制障礙無明顯關係。近年來對活血化瘀藥物的進一步研究,發現其對凝血機制具有雙向調解作用,使體內血流重新分布,有利于止血。

3. 中風病如何及時,合理有效地救治是目前防治中風病的當務之急也是一個難點,其主因是中風病之病因病理的複雜性與治療時間上的緊迫性。

4. 傳統中醫治療中風的方法及理論,數干年來不斷沿革和發展,但都是宏觀推理缺乏揭示本質的微觀指標。中醫理論應可借鑑現代腦血管的理論及檢測手段加以補充發展,使其更完整更具有實際意義。

5. 中西醫關于腦血管病的一些概念,術語,絕不能簡單地牽強附會去理解,如西醫常用的血管擴張劑不能等同于中醫的活血化瘀藥;同樣,中醫的活血化瘀藥也不能等同于西醫的抗凝血劑,故缺血性中風急性期不宜應用血管擴張劑,不能理解為應用活血化瘀藥。

6. 中醫活血化瘀療法介入中風急性期的治療從許多文獻報導中得知是提高療效,改善預後的關鍵。活血化淤藥早期,足量應用是治療的核心。以往將活血化瘀療法應用在出血性中風的慢性期或後遺症期;是療效不彰的重要原因。

7. 對高血壓所致的出血性中風,不應以止血劑止血,而是應用降壓和化瘀的方法可達到很好的協同止血效果。而大黃的使用,不僅能通瘀瀉熱,而且可涼血止血及活血化瘀,具有雙向調節作用。

8. 在益氣化瘀的同時,兼以補腎陽療法,有利於神經細胞及功能的恢復。

9. 對於出血性或缺血性腦中風,如果已經西醫治療(如手術開刀,注射類固醇等)後要注意,補氣補血補陽,以提振元氣。對於神經的恢復才得以快速恢復,但仍須使用酒大黃以維持每天有二、三次的大便。使用大黃與西藥的軟便劑是有差別的,大黃可溶除各種代謝廢物,以利通暢腦與各臟器的神經關係。(李

10. 汪履秋經驗:對於急性腦血管病,對伴有意義障礙的中臟者強調以開竅為先,認為盡早地使用開竅劑,促使神志清醒,對中風中臟腑的預後有極其重要的意義。在使用開竅劑時,一要注意及早使用;二要反覆使用,直至竅開;三要辨証,選用開竅劑,且劑量要足,否則杯水車薪不能取效。

11. 出血性腦中風出血後,所引起之腦組織的損害及腦功能缺損,主要與血腫與腦水腫有關而非出血本身。因此止血不是首要問題,而清除血腫,解除血腫對腦組織的壓迫效應,從而改善血腫周圍神經組織的缺血缺氧狀態是治療的關鍵。許多臨床實驗研究發現,腦出血急性期血液處于濃、粘、凝、聚狀態,所以活血化瘀治療是必要措施。

結論

綜觀上述的論述與探討,其實中醫藥對於腦中風的治療有其獨特的效果,中國大陸對於這部份做了相當多的研究,也得到臨床上不錯的成果。藉由上述討論,能夠讓中西醫對於腦中風的急性期治療能夠取長補短,讓療效提高,對病患的復原有更多的幫助。除了探討腦中風病的治療,對於其他腦部疾病的治療也會有相當多的啟發。

--------------本文已發表於中華民國中西結合神經醫學雜誌
 


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